第九节　消化道蠕虫病（Helminthic Diseases of the Gastrointestinal Tract）

　　我国地处温、亚热带、其地理、气候及土壤条件均适合肠道寄生虫的生长繁殖，故蠕虫病是我国的常见病、多发病，特别在农村及儿童发病率高。本节重点叙述消化道蠕虫病，包括：蛔虫病、钩虫病、蛲虫病、绦虫病、包虫病及肝吸虫病。

　　消化道蠕虫病的传染是虫卵和幼虫。传播途径可自口、皮肤及自身感染等。其感染可以水、蔬菜和动物为媒介。致病原因和患病严重程度除与寄生虫数量多少有关，寄生虫与宿主间相互作用也很重要。蠕虫寄生人体后可掠夺宿主营养，排泌对人体有害的代谢产物。阻塞某些消化道或挤压，破坏某些组织而致病。宿主可通过细胞及体液免疫机制，对虫体及其产物发生各种反应。

　　消化道蠕虫病是可以预防的疾病。我国仍需继续开展爱国卫生运动，讲究精神文明、有计划性地普查、普治，尽快消灭几种危害较大的消化道蠕虫病。

　　蛔虫病（Ascariasis）

　　蛔虫病是最常见的肠道寄生虫病。传染源是蛔虫病患者和感染者。大量的虫卵随患者粪便排出，污染蔬菜及泥土，在适宜的温湿度下，约经2周，发育为成熟虫卵。成熟虫卵经口到胃，大部分被胃酸杀死，少数进入小肠孵化发育为幼虫。幼虫钻入肠粘膜，经淋巴管或微血管入门脉、肝脏、下腔静脉而达肺；在肺内脱皮后形成1毫米左右的幼虫。幼虫穿过微血管经肺泡、支气管、气管上升至咽，然后再被吞入胃，此即构成蛔蚴移行症。蛔蚴到达小肠后发育为成虫（图2－9－1）。自吞食虫卵至成虫成熟约需75天，在小肠内生存期约为1－2年。

　　临床表现

　　小肠中有少数蛔虫感染时可无症状，称蛔虫感染者，大量感染而引起疾病称蛔虫病。

　　肠道蛔虫常引起反复发作的上腹部或脐周腹痛。由于虫体的机械性刺激及其分泌的毒物和代谢产物可引起消化道功能紊乱和异性蛋白反应，如纳差、恶心、呕吐、腹泻和荨麻疹。儿童严重感染者，可引起营养不良，精神不安，失眠、磨牙、夜惊等。

图2－9－1 蛔虫发育过程与传播

　　肠内蛔虫一般处于安静状态，但受到各种刺激（如高热、消化不良、驱虫不当等）后易使蛔虫骚动及钻孔，可引起严重的并发症，常见的有：

　　一、胆道蛔虫症　系蛔虫钻入胆道而引起，表现为剑突下突然发生阵发性绞痛或钻顶痛，可放射至背部及右肩部，难于忍受，极度不安。常伴有恶心及呕吐。腹壁软仅疼痛发作时腹壁轻度痉挛，剑突下明显的局限性压痛。当进入胆道的蛔虫退到小肠后，则症状突然消失。若蛔虫进入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎或急性出血坏死型胰腺炎；深入肝内胆小管时可产生细菌性肝脓肿。当蛔虫残体或蛔虫卵长期存留胆管或胆囊时，可以其为核心，逐渐形成胆石。

　　二、蛔虫性肠梗阻　多见于小儿。由于虫数较多，扭结成团阻塞肠腔，引起部分肠梗阻。病人有阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹壁软，可扪及大小不等粗麻绳样索状块物。如不及时治疗，可发展为完全性肠梗阻。

　　三、其它 伤寒或少数胃、十二指肠溃疡病患者感染蛔虫后，蛔虫可穿破病变处肠胃壁引起穿孔，产生弥漫性腹膜炎。蛔虫向上逆行时可由鼻孔、口腔排出，或钻入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔，并由外耳道排虫。偶而蛔虫可到达喉或气管，引起窒息。

　　诊断

　　肠道蛔虫可根据粪便直接涂片检查出虫卵及/或既往有吐虫或排虫作出诊断。

　　胆道蛔虫的诊断可根据以下几点：①青年或儿童突发剑突下绞痛；②疼痛异常剧烈，但局部肌痉挛及反跳痛并不明显；③既往有便虫、吐虫史或大便查到大量蛔虫卵；④除外其它急腹症、急性胃炎、消化性溃疡等。有条件行急症十二指肠镜检查时，可直接发现成虫已部分钻入胆道，露出尾段在十二指肠内。

　　治疗

　　一、驱虫治疗

　　（一）苯咪唑类化合物　为广谱驱虫剂，可杀死蛔虫、钩虫等。其杀虫机理为药物对虫体有选择性、不可逆性地抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体内源性糖原耗竭，并抑制延胡索酸还原酶，阻碍三磷酸腺苷产生，致使虫体无法生存与生殖，最终死亡。常用的药物有：

　　1．甲苯咪唑（Mebendazole）儿童用量每天为50－150mg，成人每次100mg，早晚各次，连服3天；若未驱尽，三周后可再用第二疗程。该药驱蛔效果较佳，副作用少见，大量感染用此药驱虫时，可有腹痛、腹泻，但较轻微。

　　2．丙硫咪唑（Albendazole）商品名肠虫清，为新的广谱驱虫剂。剂量为400mg，一次吞服。疗效达90％以上。但在大规模治疗中，偶有发生口吐蛔虫的反应。

　　3．左旋咪唑 用量为150mg，一次服用，本药驱蛔作用不及甲苯咪唑，但较哌嗪为优，副作用轻微，偶有恶心、呕吐、食欲减退等，少数病人服药后出现肝功能轻度损害。早期妊娠、肝、肾疾患应慎用。

　　4．噻苯咪唑（Thiabendazole） 成人每公斤体重25mg，早晚各1次，连服3天，日用量不可超过3g，此药已被甲苯咪唑所取代。

　　（二）噻嘧啶（Pyrantel）　（商品名抗虫灵、驱虫灵）是广谱抗虫药，能使蛔虫肌肉剧烈收缩，引起痉挛性麻痹。用量为5－10mg/kg，晚1次顿服。副作用有头痛、头晕、呕吐等，对孕妇、急性肝炎、肾炎、严重心脏病及发热病人应暂缓给药。

　　（三）驱蛔灵（枸橼酸哌嗪）　成人每次3－4g，儿童每日每公斤体重150mg（最高量不超过3g）睡前顿服，连服2天，便秘者加服泻剂。副作用轻，偶有眩晕、呕吐、头痛等。此药已渐少用。

　　（四）苦栋皮　有效成分为川栋素。实验证明它能麻痹猪蛔虫头部，故亦有一定的驱蛔效果，但用量大时，有毒性作用。成品为川栋素片，成人200－250mg，空腹顿服，此药目前较少用。

　　（五）其他　有报道氧气驱虫及针炙驱虫，有时有意料不到的效果。

　　二、并发症治疗

　　（一）胆道蛔虫病　①阿托品氯丙嗪或杜冷丁解痉镇痛；②腹痛缓解后再进行驱虫治疗；③及时采用青霉素、链霉素等抗生素控制胆道感染。

　　（二）蛔虫性肠梗阻　不完全性肠梗阻者先用内科治疗包括镇静、解痉、止痛及胃肠减压，待腹痛缓解后再进行驱虫。服用豆油或花生油80－150ml（儿童60ml）可使蛔虫团松解，缓解症状，症状消失后1－2天再驱虫。氧气疗法也可使蛔虫松解，出现完全性梗阻时，应手术治疗。

　　预防

　　应采取综合性措施，开展卫生宣传教育，注意个人卫生，治疗病人和感染者以及加强粪便管理等。

　　附：蛔蚴移行症。

　　本症系吞食大量虫卵后8－9天，由于大量蛔蚴到达肺部，引起肺泡出血、水肿及细胞浸润，病人可出现过敏肺炎的征象。重者有发热、干咳、血丝痰、荨麻疹等症状。体检肺部有哮鸣音和湿罗音；X线检查示肺纹增加；严重者一或二侧肺内有大小不等的片状或斑点状阴影，一般1－2周消退。血中嗜酸粒细胞增多，痰液也可检出大量嗜酸性粒细胞，并可查见蛔蚴，以上改变，儿童较为多见，大多数患者吞入虫卵量少，仅有轻度咳嗽或毫无症状。另有极少数病人偶而因蛔蚴移行至脑、胸膜、眼等器官可引起局部炎症反应，并产生相应的症状，治疗：左旋咪唑隔日口服120mg，共服6次，可获满意疗效，呼吸道症状迅速得到改善，血中嗜酸粒细胞显著下降。

　　钩虫病（Ancylostomiasis）

　　钩虫病是十二指肠钩虫或美洲钩虫寄生于人体小肠所致的疾病。它是严重危害我国人民尤其是农民健康的寄生虫病之一。临床以贫血、营养不良、浮肿、腹痛及胃肠功能障碍为主要表现。高发区有“黄胖病”之称。

　　钩虫病的传染源是钩虫病患者和感染者，钩虫感染在我国分布极广。虫卵随粪便排出体外，在适当温、湿度的土壤中孵化。约1周左右经杆状蚴发育成具有感染力的丝状蚴，丝状蚴接触人体即钻入皮肤，随血液流经右心到肺，穿透肺泡毛细血管后循支气管、气管而达咽喉部，然后被吞入胃，构成钩蚴移行症。钩蚴主要在空肠，少数在十二指肠及回肠中上段内发育为成虫（图2－9－2）。自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵约需50天，成虫的寿命可达5－7年，但大部分于1－2年内被排出体外。

　　本病主要是经皮肤接触感染。农民赤足下地，幼虫易钻入皮肤而致病，故农村中感染率较高。钩虫卵在低于5－10℃时易死亡，而25－30℃和湿润土壤最适于虫卵孵化和幼虫生长。故我国南方钩虫病的流行远较北方为重。

　　临床表现

　　钩虫病的临床症状轻重不一，与感染钩虫的种类、数量、时间和个人营养及免疫状况有关。绝大多数是无症状的钩虫感染者。

　　一、贫血和循环系统　贫血是钩虫病最突出的表现。由于成虫以口器咬住肠粘膜吸取血液，并经常更换咬吸点，同时分泌抗凝物质使伤口不断流血，长期漫性失血造成铁及蛋白质的损失，引起缺铁性贫血及低蛋白血症；在重度感染后3－5月可逐渐出现严重的进行性贫血，病人有头昏、眼花、耳鸣、乏力、劳动后心悸、气促、记忆力减退、表情淡漠、皮肤苍白或呈腊黄色等症状。长期严重贫血病人心脏可呈一般性扩大，心前区有吹风样收缩期杂音，心率增速和血压降低（舒张压为甚）。贫血属小细胞低色素性贫血，嗜酸粒细胞大多增高。骨髓铁粒细胞显著减少或消失，血清铁和铁蛋白浓度降低。

图2－9－2 钩虫发育过程与传播

　　二、消化系统　钩虫咬附小肠粘膜发生许多出血点和浅小损伤，可导致慢性炎症和胃肠功能紊乱，引起消化道症状。早期有食欲改变，上腹部不适等，症状明显者常有上腹部疼痛，恶心、嗳气等类似球部溃疡或十二指肠炎表现。严重感染者可出现异嗜如喜食生米、泥土等，多数病人有微量肠道出血，偶有并发消化道大出血，表现为持续性黑便。

　　三、其它　儿童期严重感染可有生长发育障碍，或并发心功能不全，周围血可呈类白血病反应，孕妇严重感染可导致流产或死胎。

　　诊断

　　在流行区有赤足下地史以及贫血等临床症状应考虑钩虫病。粪便中检到虫卵为确诊的依据，粪便中虫卵数不多时，直接涂片的检出率低，较可靠的方法是饱和盐水漂浮法和钩蚴培养法。

　　治疗

　　一、驱虫治疗　驱钩虫药物种类很多，但尚无较理想的药物，需多次反复治疗才能根治.。此外，农村钩虫病患者大多伴有蛔虫等多种线虫感染，故以采用广谱驱肠线虫药为宜。如甲苯咪唑、噻嘧啶、丙硫咪唑、左旋咪唑等，用法同治疗蛔虫病。国内钩虫病多系两种钩虫混合感染，若用一种驱钩虫药未驱尽时，可换用另一种药物，藉以提高疗效和减少副作用。

　　二、对症治疗　钩虫病有贫血时应驱虫同时补充铁剂与高蛋白饮食。常用硫酸低铁，每次0.3~0.6克，每日3次，服用铁剂时间宜长，以补足组织内贮铁。对少数口服铁剂不能耐受者可给予肌肉注射铁剂，如右旋糖酐铁，首次为50mg，以后每日或间日注射100mg，总量不超过2.5~3.0克，两侧臀部肌肉交替注射。严重贫血伴有胃酸缺乏可加服10％稀盐酸或胃蛋白酶液。对临产孕妇或贫血严重者，可在驱虫前输小量血或边输血边驱虫。

　　预防

　　治疗病人及消除传染源是预防的重要环节，加强粪便管理，杀灭钩虫卵是综合防治措施之一。为避免赤足下地感染可用25％白矾水液或1％碘酒等涂擦手足。