图2－4－1阻断壁细胞分泌胃酸之各类药物和制酸剂的作用环节

1．H₂－受体拮抗剂2.抗胆碱能药物3.抗胃泌素药物4、前列腺素
5、阳离子泵（H^＋-K^＋-ATP酶）阴断剂6、碱性药物

　　中和胃酸的作用决定于药物颗粒的大小及在胃液中的溶解速度，颗粒越小溶解越快，中和作用越大。因此，药物剂型的效能以液体如凝胶、溶液最佳，粉剂次之，片剂又次之，后者宜嚼碎服用。

　　服药时间，根据胃酸分泌及酸度测定结果，以餐后一小时及睡前给药最佳。对大多数一日三餐的患者，适用于日4次疗法。如症状未能控制，可增加给药次数(缩短给药间隔)而不需增加每次的剂量。疗程一般服6－8周或痛消失后再服两周。

　　2、胃酸分泌抑制剂

　　（1）抗胆碱能药这类药物能抑制迷走神经及壁细胞乙酰胆碱受体，从而抑制胃酸分泌，解除平滑肌和血管痉挛，有利于止痛及改善局部营养，还能延缓胃排空作用，有利于延长制酸药物和食物的中和胃酸作用，适用于十二指肠溃疡。但延缓胃排空可加重胃窦潴留，一般不宜用于胃溃疡

　　抗胆碱能药物甚多，较常用的有：颠茄（浸膏10－30mg，酊剂0.5-1.0ml）、阿托品（0.3-0.5mg）、山莨菪碱（5－10mg），普鲁本辛（15mg-45mg），胃长宁（1－2mg），胃安（0.5mg）和胃欢（15mg）等。服法为餐前1小时及睡前各一次。为迅速解痉止痛，必要时可用阿托品、山莨菪碱皮下注射。上述药物均有不同程度副作用，如口干、视力模糊、心律增快、排尿困难等。禁忌证有：返流性食管炎、幽门梗阻、近期溃疡出血、青光眼、前列腺肥大等。在手术前及X线钡餐检查前亦宜停用。

　　近年来合成一种新的选择性作用于毒蕈碱受体亚群（M₂）的拮抗剂，称为哌吡氮平（Pirenzepine）仅作用于外分泌腺、眼及膀胱、对M₁受体（平滑肌、心肌）作用极小。小剂量使用则选择性阻断壁细胞M₂受体，抑胃酸分泌而无上述副作用，认为是较好的治疗药物，哌吡氮平的剂量与用法：每日100毫克，分别于早、午餐前服25mg，睡前服50毫克，四周为一疗程。

　　（2）组胺H₂受体拮抗剂能与壁细胞H₂受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用，是强有力的胃酸分泌抑制剂。目前常用的有两种：甲氰米胍（Cemitidine）每日剂量1000mg（三次餐后各200mg，睡前400mg）目前多主张400mg每日2次或800mg每日1次，4－6周为一疗程。为巩固疗效、防止复发，可每晚睡前400mg，维持6－12个月。副作用发生率不到5％，有头痛头昏、嗜睡、男性乳房发育、粒细胞减少、皮疹、转氨酶升高等，停药后可以恢复。另一药物为呋喃硝胺（Ranitidine）其作用优于甲氰米胍，只需150mg每日二次，或300mg每晚一次，疗程4－6周，治愈率很高。副作用比甲氰米胍少见。新合成的法莫替丁（famotidine）作用更强而持久，每日服40mg。

　　（3）亚砜咪唑（Omeragole）商品名洛赛克，是新近合成的一种最强的抑制胃酸分泌治疗消化性溃疡的有效药物。其作用为抑制壁细胞分泌面的H^＋－K^＋ATP酶，即质子泵，从而阻断了胃酸的分泌。作用强、持续时间长。用法：20－40mg，每天1次，2－4周一疗程。据报导治愈率可达78－94％。

　　（4）丙谷胺（Proglumide）是异谷氨酸的衍生物，有抑制胃酸分泌作用，本药分子结构与胃泌素末端相似，故认为其抑制胃酸作用主要是竞争阻断壁细胞的胃泌素受体，但也有认为是影响壁细胞代谢的结果。其抑制胃酸作用不及H₂受体拮抗剂。用法：200－400mg，每日3－4次口服。4－6周一疗程。本药对胃溃疡的作用优于十二指溃疡。

　　（5）前列腺素E₂（PGE₂）合成剂15－15双甲基PGE₂甲酯和16－16双甲基PGE₂甲酯，内服可以抑制基础胃酸分泌和胃泌素所引起的胃液分泌。可能是直接作用于壁细胞抑制CAMP的结果。同时还有抑制胃蛋白酶分泌，刺激胃粘液分泌和对胃粘膜细胞的“保护”作用，有报道治疗消化性溃疡有良好效果，但价格昂贵目前难于推广。

　　（二）加强保护因素的药物

　　（1）硫糖铝（sucralfate,ulcermin）是一种八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，在酸性环境下有些分子的氢氧化铝根可离子化而与硫酸蔗糖复合离子分离，后者可聚合成不溶性带负电的胶体，能与溃疡面带正电的蛋白渗出物相结合，形成一保护膜覆盖溃疡面，促进溃疡愈合。硫糖铝还具吸附胆汁酸和胃蛋白酶的作用，最近资料还发现其促进内生前列腺素的合成，并能吸附表皮生长因子（EGF）使之在溃疡处浓集。本药对十二指肠溃疡和胃溃疡均有较好的疗效。餐前服可与溃疡面相接触，如用片剂，应咀嚼成糊状后用温水吞服，剂量每次1g，每日4－5次。

　　（2）三钾二枸橼络合铋（tripotassiumdicitrao-bismuthate，TDB，商品名Denol）在酸性环境下，可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面而促进其愈合。近年发现具有较强的抑制幽门螺旋杆菌的作用。有液体和片剂两种剂型，以液体为优。一般剂量为5ml，用温水在饭前吞服，日服3次，睡前一次。此药不吸收，铋可使粪便呈黑色，副反应少。

　　（3）生胃酮（carbenoxolone）是中药甘草的衍生物，有促进粘液分泌，胃粘膜更新，分泌HCO^－₃和防止H^＋逆弥散的作用。对胃溃疡颇有效。生胃酮有醛固酮样的作用，能排钾潴钠可出现浮肿、高血压、低钾性碱中毒及低血钾性肌病等。合并有高血压、心脏病、肾病者不宜使用，剂量为50－100mg，每日3次，4－6周为一疗程。

　　（三）抗菌治疗由于幽门螺旋杆菌与消化性溃疡的发病可能有关，TDB所含之铋具有杀灭幽门螺旋杆菌的作用，也可加服抗菌剂如四环素、链霉素、庆大霉素、痢特灵等。可提高溃疡的治愈率，降低复发率。

　　（四）其它胃复安、吗丁啉，能促进胃排空和增加胃粘膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流，适用于胃溃疡，剂量为10mg，每日3－4次，餐前半个小时或睡前服，本药不宜与抗胆碱药物同用。胃复安的副作用有，嗜睡、锥体外系综合征等。

　　三、中医疗法

　　祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴，按辩论施治，可分为①脾胃虚寒型，治则为温脾健胃、益气健中，代表方为黄芪建中汤加减；②肝郁气滞型，治则为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减；③胃阴不足型，治则为滋养胃阴，代表方为一贯煎或麦冬汤加减；④血瘀型，治则为化瘀通络，代表方为失笑散加减。

　　四、手术治疗

　　绝大多数消化性溃疡经内科治疗后可以愈合，因此决定手术应取慎重态度。一般手术指征为：经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡，胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者（见后）。

　　并发症及处理

　　一、大出血

　　是消化性溃疡最常见的并发症，出血量＞1000ml约见于10－25％的患者，溃疡出血是急性上消化道出血的最常见原因，在国内5,191例急性上消化道出血的病因分析中占48.7％。患者多有反复发作病史，约10－15％患者从无溃疡病史，而以大量出血为首发症状。典型病例出血前1－2周常有上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或消失。可能与出血后溃疡局部肿胀炎症现象减轻及溃疡创面被血痂覆盖与胃酸隔离有关。但亦有毫无出血先兆者。

　　临床表现主要为呕血与黑粪。溃疡一次出血60ml以上即可出现黑粪，呕血则与出血部位、出血量和出血速度有关。胃溃疡一次出血量较多（250－300ml）时可出现呕血，如出血速度慢或出血量少量，也可仅有黑粪，球部溃疡伴呕血者一般较少见，但出血量大或速度快致血流返流入胃，也可出现呕血。总之多数患者仅有黑粪，而无呕血，有呕血者一般均有黑粪。

　　全身症状取决于出血量和出血速度，及患者的反应性。如一次出血60－100ml时则仅出现黑粪，而无全身症状。出血量＜500ml，由于循环代偿，或有轻度头昏、面色略苍白、脉搏多正常或稍速，血压多无变化。继续出血则可发生晕厥或休克，红细胞、血红蛋白、血球容积等在出血后数小时内常无变化，约6－12小时后血液稀释而下降。出血性休克控制后可有低热（38.5℃以下），持续3－5天或粪便转黄后降至正常。出血量多时，可出现轻度肠源性氮质血症，血尿素氮升高，但大多不超过140mmol/L。

　　溃疡出血的诊断，一般不难。对于明显溃疡病史或诊断不易确立者，如病情允许应争取在24－48小时内进行急症纤维胃镜检查，以便及时明确诊断，以确定治疗措施。内镜诊断准确率可达90％以上，胃镜下溃疡出血不难与急性胃粘膜病变，食管胃底静脉曲张，胃癌等（参考有关章节）所致上消化道出血相鉴别。

　　溃疡大出血必须紧急处理。原则为迅速止血及补充血容量。具体措施包括：

　　（一）一般治疗绝对卧床休息，必要时给予小量镇静剂如安定等。加强护理，密切观察患者症状、呕血及黑粪的数量、血压与脉搏、尿量等。定期复查血红蛋白、血球压积、尿素氮等。除大量呕血外，一般不必禁食，可给全流食，以中和胃酸，减轻胃饥饿性收缩以利止血。

　　二、止血措施一般性止血剂如止血芳酸或止血敏可以应用，但效果不肯定。白药（0.5每日3次）口服，去甲肾上腺素8mg加入冷盐水100－200ml口服或胃管内灌注，有一定效果。H₂受体拮抗剂甲氰咪哌（每日0.8-1.2g）肌肉注射或静脉滴注或呋喃硝胺都有较好的疗效。内镜下直接喷洒止血剂如1－5％孟氏（Monsell）溶液（碱式硫酸亚铁溶液）以及内镜下高频电凝及激光止血等有较好的疗效。

　　三、补充血容量立即配血，静脉输液，先补生理盐水，5％葡萄糖盐水，右旋糖酐或其它血浆代用品，如出血量较多，应及早输血。

　　四、外科手术如内科治疗无效，应急症手术，手术指征参考外科学讲义。

　　二、幽门梗阻

　　十二指肠球部或幽门溃疡可引起反射性幽门痉挛或溃疡周围组织水肿、炎症等均可导致不同程度的暂时性幽门梗阻。经内科治疗随溃疡的好转而消失，称为功能性（内科性）幽门梗阻，如溃疡反复发作愈合后遗留瘢痕或粘连造成持久性幽门狭窄，称为器质性（外科性）幽门梗阻。

　　患者多有长期溃疡发作史。并发幽门梗阻后，上腹痛失去节律性，餐后加重，有时为绞痛或饱胀不适，嗳气反酸，呕吐最为突出，多于晚餐后明显，吐物量大，有酸臭味并含有发酵的隔夜宿食，吐后上腹疼痛缓解。体征有上腹膨胀、胃型、蠕动波及震水音。可有营养不良、失水、电解质紊乱（大量H^＋CI^－K^＋离子丢失），及代谢性碱中毒，严重者可合并肾前性氮质血症。

　　幽门梗阻诊断不难，但需与胃癌等引起的幽门梗阻鉴别，洗胃后钡餐检查及纤维胃镜检查可资鉴别。

　　治疗包括：①纠正失水、电解质紊乱及代谢性碱中毒，根据情况每日静脉输复方氯化钠及10％葡萄糖（1：2）液2000－3000ml，有低血钠，低血钾、低血氯者应注意补充。明显代谢性碱中毒者可缓慢地以2％氯化铵溶液200－400ml加入500－1000ml5％葡萄糖生理盐水静滴（肝肾功能差者忌用）。注意补充热量并适量给水解蛋白、复方氨基酸等。②胃管减压：插入胃管抽尽胃内潴留物，每晚睡前用生理盐水洗胃一次，并测定胃内溜留量，以了解胃排空情况。经过3－5天抽吸洗胃，若病情显著好转，则提示幽门梗阻为功能性。此后可给流质食物，少量多餐，逐渐增加流食量，并给抗酸药物等治疗，但禁用抗胆碱能药物。③手术治疗经1－2周上述治疗未见好转者，提示梗阻为器质性，应外科手术治疗。