四、CT、核磁共振和声象图检查 可发现胸内、腹膜后、肠系膜之淋巴结病变及肝脾病变。 五、剖腹检查 可明确脾、肝及腹腔内淋巴结是否受累,为采用放射治疗,确定照射野所必不可少的(病理分期)。如同时作脾切除,还可以避免因脾区放疗对邻近组织器官的损伤。 六、骨髓活检 对诊断和查明病期比骨髓涂片阳性率高。凡血清硷性磷酸酶升高,不能解释的贫血、血小板减少、X片疑有骨侵犯以及Ⅲ期以上病人均应作骨髓活检。 鉴别诊断 临床上恶性淋巴瘤易被误诊。以表浅淋巴结肿大者,需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴细胞肉芽肿等鉴别。以深部纵隔淋巴结起病者,须与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等病相鉴别。以发热为主要表现者,须与结核病、恶性组织细胞病,败血症、风湿热、结缔组织症等鉴别。 淋巴瘤的播散规律及分期 一、霍奇金病认为是单中心起源,主要沿淋巴管播散,并有下列特点 (一)淋巴结播散呈连续性,并非跳跃性播散。 (二)左下颈部病变易侵犯膈下。有双侧颈或左颈部病变者,50%同时有膈下病变。而单独右颈部病变者仅2%有膈下病变。 (三)局限性上颈部病变很少同时累及腹部。 (四)临床诊断为膈上病变者约有25~35%发生膈下侵犯。 (五)有脾受累者,25%有肝侵犯。有肝侵犯者几乎必先有脾受累。 二、非霍奇金淋巴瘤的播散规律不明显 但其原发于腹腔者比HD为多,且滑车上、腘窝、耳前、腹股沟、肠系膜淋巴结及咽淋巴环的侵犯远比HD多见,因此,认为是呈离心性或跳跃性播散。 分期 临床分期的目的是为了了解疾病的播散程度,以便选择相应治疗方案。现均采用Ann Arbor会议分期法(表5-6-5)。主要根据临床表现和体格检查结果,而B型超声波、CT扫描、下肢淋巴管造影,下腔静脉造影等技术对准确分期有重要帮助。 表5-6-5 临床分期(Ann Arbor 1970)
每期又分A和B。A为无症状;B有①不明原因半年内体重下降10%;②发热38°C以上;③盗汗。 此分期法主要适用于HD,也可作为NHL分期之参考。 治疗 淋巴瘤的治疗,近年来取得了重大进展,HD大部分都可治愈。NHL疗效虽不如HD,但也有部分病例得以治愈。 一、放射治疗 (一)HD的ⅠA和ⅡA可单独采用次全淋巴野照射即病变在膈以上应用斗蓬野(包括纵隔、肺门、双侧颈部、锁骨上和腋窝淋巴结(见图5-6-1);病变在膈以下采用倒Y野(包括脾,脾蒂、腹主动脉旁、髂部、腹股沟部和股部淋巴结)。根治剂量45Gy/5-6周;预防剂量40Gy/4-5周。ⅠB、ⅡB和ⅢA可采用全淋巴野照射(即斗蓬野+倒Y野)。 (二)NHL低度ⅠA和ⅡA采用扩大野,ⅠB,ⅡB和中度的Ⅰ、Ⅱ期原则上同ⅠA和ⅡA,但放疗后(1月)宜加化疗。根治剂量50~55Gy/5~6击;预防剂量45-55Gy/5-6周。 图5-6-1 斗逢野及倒丫野 二、化疗 (一)HDⅢB~V期病例宜用化疗,联合化疗方案MOPP(表5-6-6)6个疗程,完全缓解率可达60~80%,有1/2~1/3病例保持长期缓解,有的长达15年。复发的病人再用MOPP仍有90%患者达到第2次缓解。其他联合方案并不比MOPP优越。但ABVD方案与MOPP无交叉抗药性。如MOPP失败可改用ABVD,此二方案交替治疗12个疗程,可取得较满意效果。而将两方案综合起来形成MOPP/ABV新方案,治疗6个疗程也取得同样疗效。 表5-6-6 霍奇金病化疗方案
(二)NHL低、中度的Ⅲ、Ⅵ期和高度恶性的Ⅰ~Ⅳ期病例均宜于化疗,待肿瘤获得缓解后再酌情进行区域性放疗。化疗方案见表5-6-7。 表5-6-7 非霍奇金淋巴瘤化疗方案
三、手术治疗 有以下情况者可行手术根治,再继以放疗和化疗:①局限性体表的结外病变;②消化道淋巴瘤;③泌尿生殖系淋巴瘤;④原发于脾之淋巴瘤。 四、骨髓移植 对恶性程度较高,常规治疗反应不佳或虽有疗效,但有复发者可作自体或同种异基因骨髓移植,但瘤体大且耐药、年龄大于55岁者不宜作骨髓移植。骨髓移植对淋巴瘤的疗效有待评定。 五、单克隆抗体导向治疗 LAK细胞 肿瘤坏死因子、干扰素等疗法正在探索。 (伍伯松) (责任编辑:泉水) |