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第二节 贫血(5)

时间:2006-07-22 21:45来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

  二、支持治疗

  (一)重视个人和周围环境的清洁卫生,保持皮肤清洁,用抗菌防腐肥皂和电剃刀,重视口腔卫生、用软牙刷和大便软化剂。各种注射、穿刺均应严格遵守无菌操作技术。白细胞计数特别低者(中性粒细胞<500/mm3或<0.5×109/L)宜予隔离。

  (二)、控制感染 预防感染用Co-SMZ,可减低肠细菌感染和卡氏肺囊虫肺炎的发生率。控制感染可辅以输注粒细胞,主要的依靠是抗生素,应尽早作细菌培养和药敏感试验,选用有效的抗生素。如发热而引起感染的细菌尚未查明,可先采用大剂量广谱抗生素如氨苄青霉素、庆大霉素及(或)先锋霉素等。

  (三)止血 肾上腺皮质激素有减低毛细血管通透性的作用,对皮肤、口、鼻出血的止血作用较好,但如果用药7-10天仍未见效,应即停止继续使用,以免招致或扩散感染,在出血较严重尤其是内脏出血时,最好给病人输入浓缩的血小板。输血小板,因同种异体致敏,效果很快减低,最后变为无效。若同时用治疗剂量的丙种球蛋白输注,可恢复血小板功能。如伴有严重子宫出血,可给丙酸睾丸酮,每日50mg,肌注,于月经来潮前10天开始,至月经来潮时停用,严重鼻出血需局部填塞。

  (四)输血 输血是治疗中一个重要措施,但不应滥用,输血的主要适应征是贫血较严重者。血红蛋白在60g/L(6g/dl)以上者不宜输血,多次输血的危险有①增加传染病毒性肝炎的机会;②增加以后输血反应的机会;③增加对移植物HLA的免疫反应;使以后如果需要骨髓移植时成功的机会减少;④许多次输血后可发生含铁血黄色素沉着症,甚至血色病,造成肝和胰腺机能障碍。

  三、刺激骨髓造血功能的药物 

  多种药物曾被用来刺激骨髓的造血功能,但大多无效。目前应用最多的有雄激素。

  (一)雄激素 雄性激素作用原理为:①可使促红细胞生成素产生增多,促使正铁血红蛋白合成;②直接促使干细胞从G0期进入G1期,提高祖细胞对红细胞生成素的反应,这类药物对较轻的慢性病例疗效较好,但对重型病例无效。丙酸睾丸酮,成人剂量为50-100mg肌注,每日一次。至少用药4个月,缓解病例中血红蛋白恢复较好,白细胞次之,血小板常不能接近正常。副作用有毛发增多、痤疮、女性停经、阴蒂肥大;声音低哑、乳房缩小、男性性欲亢进。臀部肌肉注射处,常发生硬块。

  羟甲雄酮(Oxymetholone)及氟羟甲雄酮(Fluoxymetholone)常用剂量为每日100mg口服,康力龙(stanozolol),每日6mg,分3次口服。这类药物疗效较高、可以口服和副作用稍轻。但对肝功能有损害,在治疗中经常要注意肝功能试验的结果。

  (二)肾上腺皮质激素 少数病人治疗后贫血减轻,多数病人效果不明显。但近年有人认为肾上腺皮质激素可消除炎症和渗出,从而改善骨髓微循环,同时抑制免疫反应,有助于干细胞的生长与发育。强的松每日20-40mg,分三次口服。重型再障用甲基强的松龙(methylprednisone)成人每日1g,三日为一疗程。间隔适当时间再用第二疗程,据称此疗法有一定的疗效。

  (三)其他 左旋咪唑、硝酸士的宁、一叶秋碱、碳酸锂、氯化钴、胸腺素、莨菪类药物,心得安、铜蓝蛋白、胎肝输注、全胚注射液等尚在试用中。

  四、免疫抑制剂 

  猪-抗胸腺细胞球蛋白(ATG),15mg/kg/d,加地塞米松5mg,静脉缓滴,或同时强的松每日1mg/kg,内服,共5天,骨髓部分或完全恢复可达40-60%。ATG的副反应有血清病、红斑、发热、寒战、关节痛、浆膜炎、血小板减少等。10%患者晚期可发生造血异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿和白血病等。近年有试用环孢菌素A(Cyclosporine CSA)者,对SAA有一定效果。

  五、中医治疗 

  中医认为本病属于“内伤血虚”或“虚劳亡血”。按中医理论,肾主骨,骨生髓,故治疗宜从补肾着手,进行辨症施治。

  六、脾切除 

  一般地说,脾切除后不能改善骨髓的造血功能,但红细胞破坏过多为贫血重要因素时,脾切除后,贫血常可减轻,输血次数减少。要慎重选择病例,凡属骨髓增生程度尚好,有溶血成分(输血间隔突然缩短),用激素治疗暂时有效或经长期治疗未获好转者,可选用脾切疗法。

  七、骨髓移植 

  骨髓移植用于治疗重型再障病人,最好在起病后不久,未经输血(未经输血者骨髓移植存活和可能治愈可达80%,如已接受多次输血则存活率下降至40-50%),尚未发生感染,年龄在30岁以下者,预处理用环磷酰胺,不行全身照射,以免间质性肺炎和白内障。用MTX和Cyclosporine预防移植抗宿主病(GVHD)。双胞胎之间的骨髓移植,第一次不进行预处理,如第一次失败后,经免疫抑制剂预处理后,行第二次骨髓移植,可获得成功。

  八、造血生长因子 

  因为骨髓功能缺陷,循环中促红细胞生成素水平极度增高,故重组人促红细胞生成素对本病治疗的价值尚属可疑。GM-CSF和IL-3对粒系和巨核细胞的祖细胞起作用,其使用也可能有价值,当前临床试用表明对再障的疗效,至少是暂时的。

  预防

  一、防止滥用对造血系统有损害的药物,特别是氯霉素、保泰松等一类药物,必须使用时,加强观察血象,及时采取适当措施。

  二、长期接触能引起本病的化学、物理因素的人员,应严格执行防护措施,严格遵守操作规程,防止有害的化学和放射性物质污染周围环境。

营养性巨幼细胞性贫血(Nutritional Megaloblastic Anemia)

  巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血,此类贫血的共同特点是外周血呈大细胞性贫血,骨髓中出现巨幼红细胞。

  在我国,因叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血,以山西、陕西、河南、山东等地比较多见,维生素B12缺乏所致者很少见,恶性贫血尤为罕见。

  叶酸及维生素B12的代谢 

  叶酸及维生素B12的代谢要点见表5-2-6。

表5-2-6 叶酸及维生素B12的代谢

  叶酸 维生素B12
含量较丰富的食品 新鲜绿色蔬菜、水果、瓜、豆类、肉类、肝、肾、 肉类、肝、肾、心等内脏、禽蛋、乳(蔬菜中极少)
经烹任后丧失 50-90% 10-30%
成人每日需要量 50-100ug 2ug
吸收部位 十二指肠及空肠 回肠(与内因子结合后)
体内贮藏量 5-10mg 2-5mg
每日消耗量 50ug 约2-5ug
血清正常值 13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml) 148-666pmol/L(200900pg/ml)

  蔬菜、水果和肉食是人体内叶酸的来源,但是食物中很大部分叶酸可被烹煮破坏。人体每天的需要量估计至少50ug,但在妊娠、感染、发热等代谢增高的情况下,需要量可比正常情况下高几倍。叶酸的吸收部位在十二指肠及空肠上部,食物中的单谷氨酸和人工合成的叶酸都容易被吸收,但食物中的多谷氨酸叶酸聚合物必须经酶水解成单谷氨叶酸后才能被吸收。在肠粘膜细胞内叶酸经过还原及甲基化后变成单谷氨甲基四氢叶酸,随血循环输送身体各组织,主要贮存于肝脏内,全身的叶酸贮存量估计为5-10mg。由于每日消耗量比较大,如果饮食中完全不含叶酸,约4个月时间即可使体内所贮藏的叶酸都消耗完。正常血清含量为13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml)。

  人体不能合成维生素B12,肠道内细菌虽能合成,但大部分合成于大肠,从粪便中排出,不能被吸收利用。因此人类维生素B12的来源完全依靠食物。动物的肝、肾、心、肌肉等组织及禽蛋、乳及制品是维生素B12最丰富的来源,蔬菜中含量极少。维生素B12每天的需要量估计为2ug,食物在胃内消化时,维生素B12被释放出来,与胃体部壁细胞所分泌的内因子(一种糖蛋白)结合,这可以防止维生素B12被破坏并促使其被回肠粘膜吸收。维生素B12被吸收时与转钴蛋白Ⅱ结合但以后与另一种糖蛋白转钴蛋白Ⅰ结合,随血循环被输送肝脏、骨髓及其他在增殖中的细胞。体内维生素B12的总量估计为2-5mg,其中约一半贮存于肝脏中;由于每日消耗极少(2-5ug),故如果本来体内贮存量是正常的,即使食物中长期缺乏维生素B12,估计也要经过3-6年才能出现这种维生素缺乏的现象,正常血清量为148-666pmol/L(200-900ng/ml).

  病因及发病机理

  叶酸缺乏的原因有:①摄入不足,冬末春初蔬菜少的季节较多见,营养不良、偏食、食物烹煮过度是叶酸缺乏的主要原因;②吸收不良;例如乳糜泻、热带口炎性腹泻;③需要增加;例如妊娠(叶酸需要量增加5-10倍)、哺乳、婴幼儿或慢性溶血性贫血、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病等也是主要原因之一;④利用障碍;应用影响叶酸代谢或吸收的药物如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、异菸肼、环丝氨酸等。

  维生素B12的缺乏几乎都与胃肠道功能紊乱有关,因食物中缺乏维生素B12而发生者罕见,但在长期素食者中偶尔亦可发生。肠道功能紊乱引起维生素B12缺乏的机理可分为:①缺乏内因子,例如恶性贫血、胃切除术后(全胃切除5-6年后发生巨幼贫,胃次全切除1%典型巨幼贫,5%中间型巨幼贫);②肠吸收不足,例如广泛回肠切除术后、节段性小肠炎、乳糜泻、热带口炎性腹泻等;③寄生虫或细菌争用维生素B12,例如短二叶裂头绦虫病、外科手术后的盲袢综合征等。恶性贫血多见于北欧民族,绦虫病所致的巨幼细胞性贫血过去多见于芬兰,而这两种原因引起的贫血在我国均极少见。

  四氢叶酸和维生素B12都是DNA合成过程中重要的辅酶(图5-2-4)。在DNA合成的途径中脱氧尿嘧啶转变成

图5-2-4 叶酸与维生素B12代谢的相互关系及对DNA合成的作用

  胸腺嘧啶,这一环节中所需的甲基由亚甲基四氢叶酸提供。因此,任何原因引起的叶酸缺乏都能影响上述生化过程,结果影响DNA的合成,从甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸时,维生素B12在这一生化过程中起催化作用,使甲基四氧叶酸去甲基,不断转化为四氢叶酸,从而促进DNA的合成。因此,维生素B12缺乏时,从甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸及亚甲基四氢叶酸的量减少,所以维生素B12缺乏所造成的结果与叶酸缺乏的结果相同,同样会引起DNA合成障碍。如果DNA合成受阻滞,迅速分裂的胃肠道上皮,造血细胞、表皮,睾丸的生发上皮,均会发生巨幼变,当人体内维生素B12及叶酸缺乏时则DNA合成阻滞,使红细胞发育周期中DNA合成期延长,每个细胞DNA含量正常或稍增加,幼红细胞分裂迟缓,而胞浆内RNA含量增加很多,后者的合成迅速超过前者,血红蛋白合成不受阻滞。故出现核浆发育不平衡之巨幼红细胞特征,这种细胞大部分在骨髓内未及成熟即被破坏一红细胞无效生成。DNA的代谢阻滞对骨髓粒细胞、巨核细胞的成熟亦起不良影响,无效粒细胞和血小板生成,故常见白细胞和血小板减少(出现巨型晚幼粒、巨杆核、巨核细胞分叶过多);其它迅速增殖的细胞,如口腔、胃、小肠和子宫颈的上皮细胞、表现胞体增大。核不成熟及产生消化道症状,此外,维生素B12能促进甲基丙二酰辅酶A(methylmalonyl COA)转变成琥珀酰辅酶A(succinyl COA)。如果维生素B12缺乏,此反应不能进行,大量的丙酰基COA(propiony COA)堆积(propionyl COA→methylmalony COA→succinyl COA),影响脂肪酸的正常合成,单链脂肪酸结合进脂膜,影响神经鞘膜的功能,这是维生素B12缺乏时发生神经系统症状的原因。

(责任编辑:泉水)
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