第十二节 心肺脑复苏 由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因,导致呼吸、心跳停止,必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施,从而保存和促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。 现代复苏学在过去30年中,取得了了一系列卓有成效的发展。心肺脑复苏已由医院走向社会,现场救治已定型并进入普及阶段,后期救治已向专科化发展。 心肺脑复苏纲要(表1-14) 表1-14 心肺脑复苏纲要
心肺脑复苏虽有不少进展,但至今无突破性进展,复苏成功率仍低,存活率尤低,成活而无神经后遗症者更少。 重点和难点在于脑复苏无突破性进展。脑平均重1500g,仅占体重2%,但其血流量占心排出量15%,占全身氧摄取20~25%,脑组织能量供应依仗葡萄糖完全氧化。随贮备很少。完全缺血缺氧10秒氧耗尽。30秒内源性葡萄糖降至正常的1/4,1分钟亦耗尽;2~4分钟糖元耗尽。ATP10分钟耗尽。脑耗氧大,在激剧脑力活动时和睡眠时几无变化。不难看出,脑需稳定血流,保证氧和能量的供应。 心跳骤停后可出现 一系列变化: (1)脑血管自动调节障碍。 (2)脑内窃血综合证 (3)脑内乳酸酸中毒 (4)脑水肿 (5)颅内压升高 (6)血液淤滞 (7)脑血流恢复随脑缺血程度和持续时间出现不同灌流,甚者出现无再通灌流。 脑组织损害不只是发生在缺血期,而且发生在循环恢复期。氧自由基是再灌注损害的物质基础和启动因子。钙超、cAMP的活性等是脑缺血后再灌注损害的病理激发机理。 力争改善脑缺血后的继发损害成为 脑复苏的主要关键。 据文献报导,5分钟内开始基础生命支持和8分钟内进一步生命支持,出院率最高可达43%。表明如现场抢救训练有素,并有迅速反应的专业救治队伍,能迅速按心肺脑复苏步骤进行救治,仍是可行而有效的救治方法。 一、基础生命支持 即现场抢救。目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。它包括A(Airway)气道保持,B(Breathing)口对口(或口对鼻)人工呼吸和C(Circulation)胸外心脏按压。力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。 对心跳骤停的诊断必须迅速、果断,万不可等待血压测定甚或心电图监测。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动。瞳孔散大是重要的征候,但它是在循环停止后出现,所以不应等它发生后才确定。 对继发性心跳骤停(如窒息)采用ABC步骤。其他确诊的原发性心跳骤停,似应采用CAB步骤,胸外按压先于人工呼吸。其理由:①脑在正常时含有足够的氧,呼吸停止后能防止严重血氧不饱和达30秒左右;②脑对缺氧的耐受性比缺血为大;③在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。 (一)气道保持 意识丧失病人气道阻塞最常见的部位在咽下部,舌根和会厌不能抬离咽后壁。1/3昏迷病人软腭呈活瓣样作用,呼气时有鼻道阻塞。 头后仰、托下颌和张口称"气道三步手法"口腔内成形异物可用手挖除。 清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法,可重复6~10次。 无论是淡水或海水淹溺者,大多肺内未吸入大量水份。淹溺者可咽进大量水至胃扩张。可迅速将淹溺者转为俯卧位,救治者用手托起胃部,使头低腰高将水压迫排出。 一个基本原则,只要不影响呼吸道通畅,不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。 (二)口对口(或口对鼻)人工呼吸 救治者位于被复苏者一侧,一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔),一手托起下颌,深吸气后,救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴,缓慢吹气,一次吹气1~1.5秒,吹气时暂停胸外按压,可见胸部抬起。呼气期间,张口松开鼻孔。 口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。 (三)胸外心脏按压 救治者双膝处于被救治者卧位(头低足略高)体表水平,其左手掌根置于被救治者胸骨中下1/3交界处,右手掌根置于左手掌根背部,双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点,以背为力臂,借两肩关节及上肢协调运动,垂直下压。所施压力为救治者体重40%,能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3~ 4cm。动作应自然有节奏连续不断,间断不应超过7秒。每次按压时间力争为整个按压周期一半。按压次数80~100次/分。 现场抢救,如发现心跳骤停者,可先口对口(或鼻)连续吹气4次。如一人救治,可胸外心脏按压15次,口对口(或鼻)吹气二次。如为2人救治,可1人口对口(或鼻)吹气,1人胸外按压,其比例为1:5。 只要有效,均应坚持。即或效果不佳或无效,除改进、纠正不当操作外,也不宜轻易 放弃抢救。 二、进一步生命支持 目的在于促进心脏复跳,恢复自主循环和正常血压,力争8分钟内开始。 进一步生命支持包括:①继续基础生命支持;②应用辅助设备及特殊技术,如各种通气管道或气管内置管;吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等,以建立和维持有效通气和循环;③建立静脉输液给药通路, 肘前静脉插管是首选;④药物治疗促进复跳,包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等,以保持复苏后内稳态;⑤心电图监测,以发现心律失常并及时控制;⑥电击除颤、复律或应用起搏器;⑦对明显的原发伤、病进行治疗;⑧头部低温。 主要步骤是D(Drugs)药物促进复跳、E(ECG)心电图监测及F(Fibrillation)电除颤。 (一)电除颤 可盲目除颤。推荐除颤时机:①发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。②心跳骤停未及时发现者,必须在基础生命支持2分钟后进行除颤。 除颤电极板的位置:一电极板放于胸骨右侧上部锁骨下方,另一电极板放在乳头左下方,电极板中心在腋前线上,以约10kgf,压电极板于胸壁上。 成人首次除颤200焦尔。首次失败,再次除颤2次,300焦尔。同时估计氧合是否充分,并给予肾上腺素。低于400焦尔除颤,即能保证有效,又可防止心肌损伤。儿童均以2焦尔/公斤除颤。 (二)药物治疗,促进复跳 给药途径:首选肘前静脉插管,最好不用金属针。次为气管内给药(肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等)。心内注射肾上腺素为最后一着。腕、手或下肢远端隐静脉是最不利的给药途径。提倡动脉内注射。 促进心脏复跳首选药物肾上腺素0.5~1.0mgiv,5分钟可重复。 利多卡因是第二位用药,可治疗各种室性心律失常,可提高室颤阈、降低电除颤阈值。首次1mg/kg静注,随即用0.4%利多卡因1~4mg/min(20~50Зμg./kg/min)静滴;必要时间隔10分钟追加0.5~1.0mg/kg静注,总量为3mg/kg。 碳酸氢钠的应用为第三位用药。 心肺复苏期间存在以呼吸性酸中毒为主复合性酸中毒。因此,在没有建立有效人工通气时,不能有效地排除体内CO2,不能单纯依靠补充碳酸氢钠来纠正此时酸中毒。早期可凭控制性过度通气予以解除,使Pa CO2在3.5~4.5kPa(25~35mmHg),同时改善脑肾等器官血流灌注和氧供。 补充碳酸氢钠的适应症: 0.循环骤停超过10分,pH<7.2 1.循环骤停前即存在代谢性酸中毒或高血钾症。 2.孕妇循环骤停后pH<7.30 3.大约95%淹溺者有明显代谢性酸中毒。 其用量当前趋向于"不宜过碱,宁稍偏酸",碳酸氢钠首剂不超过1mmol/L/kg,以后在血监测下应用,一般每10分钟追加首剂1/2为宜。 三、持续生命支持 是心肺复苏后加强治疗,对原发病、继发病及并发症进行救治,防治多器官衰竭,重点和关键在脑复苏。 (一) 对动脉压进行主动控制,维持改善循环功能,增进脑及全身血流灌流。 防止心脏再停跳是心肺复苏后各项治疗最基本的目的,同时查明再停跳的原因。 使用肾上腺素促进复跳之后,首选多巴胺作为升压药。此药不能与碳酸氢钠合用一输液系统,因碱性使其灭活。 心律失常是造成再次停跳的主要原因。 利多卡因是处理和预防室性心动过速和室颤首选药物。普鲁卡因酰胺适用于利多卡因不能控制的室性心律紊乱。剂量同利多卡因,最大剂量为1.0g。溴苄胺适用于利多卡因与除颤无效反复发作的室颤,也适用于利多卡因、普鲁卡因酰胺未能抑制的有脉搏的室颤。异搏停是治疗阵发性室上性心动过速而QRS波不增宽的首选药物。 阿托品托用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏。阿托品治疗无效时,可用异丙基肾上腺素。 心源性休克是心肺复苏后严重并发症。有条件应监测前、后负荷 、心缩力、心律,通过Swan-Ganz导管、ECG等心功能监测来实现,防止心衰 复苏过程中,血压不易稳定,原因较复杂,除中枢调节受累外,还与血容量、心肌损害、心律失常、酸中毒等关,要进行针对性治疗。要尽力减少为维持血压而滴注升压药的药量。可联合应用强心药、正性肌力药和减轻后负荷药物。 (责任编辑:泉水) |