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第三章 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调- -第一节 概述

时间:2006-07-22 22:06来源:大众医药网 作者:admin 阅读:
  

  第三章 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

第一节 概述

  体液的主要成分是水和电解质。它分为细胞和细胞外液两部分,其量随性别、年龄和肥瘦而异。成年男性的体液量一般为体重的60%;成年女性的体液量约占体重的55%。小儿的脂肪较少,故体液量所占体重的比例较高,在新生儿,可达体重的80%。体内脂肪量随年龄而增多,14岁以后,儿童的体液量所占体重的比例即和成人相仿。

  细胞内液量在男性约占体重的40%,细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中。女性的肌肉不如男性的发达,故女性的细胞内液约占体重的35%。细胞外液量均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%,组织间液量约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换,取得平衡,在维持机体的水和电解质平衡上,有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力,虽也有着各自的生理功能,但维持体液平衡的作用甚小,故又称无功能性细胞外液。结缔组织水和所谓经细胞水的脑脊液、关节液、消化液等都属此种无功能性细胞外液。经细胞水由细胞的转动、分泌活动所形成,其成分与血浆不同,在产量或丢量显著增多时,也可引起不同类型的体液平衡失调。无功能性细胞外液一般仅占组织间液的10%左右,即体重的1%~2%。

  细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是CI- 、HCO -3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg2+。主要阴离子是HPO24-蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等,一般为290~310mmol/L。

  体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定,才能进行正常的新陈代谢。

  体液平衡的调节 机体主要通过肾来维持体液的平衡,保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常透压,然后通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量。但是,血容量锐减时,机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价,优先保持和恢复血容量,使重要生命器官的灌流得到保证,维持生命。

  当体内水分丧失时,细胞外液渗透压即有增高,刺激下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,产生口渴,增加饮水,以及促使抗利尿激素分泌增加。远曲肾小管和集合管上皮细胞在抗利尿激素的作用下,加强水分的再吸收,于是尿量减少,保留水分于体内,使细胞外液渗透压降低。反之,体内水分增多时,细胞外液渗透压即降低,抑制口渴反应,并使抗利尿激素分泌减少,远曲肾小管和集合管上皮细胞再吸收水分减少,排出体内多余的水分,使细胞外液渗透压增高。这种抗利尿激素分泌的反应十分敏感。血浆渗透压较正常增减不到2%时,即有抗利尿激素分泌的变化,使机体的水分保持动态的稳定。

  另方面,当细胞外液减少,特别是血容量减少时,血管内压力下降,肾入球小动脉的血压也相应下降,位于管壁的压力感受器受到压力下降的刺激,使肾小球旁细胞增加肾素的分泌;同时,随着血容量减少和血压下降,肾小球滤过率也相应下降,以致流经远曲肾小管的Na+量明显减少。钠的减少能刺激位于远曲肾小管致密斑的钠感受器,引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。此外,全身血压下降也可使交感神经兴奋,刺激肾小球旁细胞分泌肾素。肾素催化存在于血浆中的血管紧张素原,使其转变为血管紧张素I, 再转变为血管紧张素Ⅱ,引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带,增加醛固酮的分泌,促进远曲肾小管对Na+的再吸收和促使K+、H+的排泌。随着钠再吸收的增加,CI-的再吸收也有增加,再吸收的水也就增多。结果是细胞外液量增加。循环血量回升和血压逐渐回升后,即反过来抑制肾素的释放,醛固酮的产生减少,于是Na+的再吸收减少,从而使细胞外液量不再增加,保持稳定。

  酸碱平衡的维持 正常人的体液保持着一定的H +浓度,也即是保持着一定的pH值(动脉血浆的pH值为7.40 +-0.05)。以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中,既产酸也产碱,故体液中H+浓度经常发生变动。但人体能过体液的缓冲系统,肺的呼吸和肾的调节的作用,使血液内H+浓度仅在小范围内变动,保持血液的pH值在7.35~7.45之间。

  血液中的HCO-3和H2CO3最重要的一对缓冲物质。HCO-3的正常值平均为24mmol/L,H2CO3平均为1.2mmol/L,两者比值HCO-3 / H2CO3=24/1.2=20/1。血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的CO2及与水生成碳酸的量所决定。因体液中CO2主要是以物物理溶解状态存在,H2CO3量很微小,可略而不计。故H2CO3可改用二氧化碳分压(PCO2)及其溶解系数(0.03)算出。PCO2正常值为40mmHg,即H2CO3=0.03*40=1.2。这样,HCO-3 / H2CO3= HCO-3/0.03*PCO2=24/1.2=20/1。只要HCO-3 / H2CO3的比值保持为20/1,则血浆的pH值仍能保持为7.40。就酸碱平衡的调节而言,肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分,即PCO2,也即调节血中的H2CO3。因此,机体的呼吸功能失常,既可直接引起酸碱平衡紊乱,又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。肾的调节作用是最主要的酸碱平衡调节系统,能排出固定酸和过多的碱性的物质,以维持血浆HCO-3浓度的稳定。肾功能不正常,既能影响酸碱平衡的正常调节 ,也能引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理是:①H+-Na+的交换;②HCO-3的重吸收;③分泌NH3与H+结合成NH+4排出;④尿的酸化而排出H+。

  水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则 体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果。应及时采取措施以预防这类失调的发生。一般可每日静脉滴注5%~10%葡萄糖溶液约1500ml,5%葡萄粮盐水约500ml, 10%KC130~40ml,补充每日需要的水和葡萄糖,以节约蛋白质分解代谢,避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒。对发热的病人,一般可按体温每升高1C0,从皮肤丧失低渗体液约3~ 5ml/kg 的标准增加补给量。中度出汗的病人,丧失体液约500~1000ml(含NaC 11.25~ 2.50g);大量出汗时,丧失体液约1000~1500ml。气管切开的病人,每日自呼吸蒸发的水分比正常的多2~ 3倍,计1000ml左右。均需在补液时增加补给。有关手术前后的补液问题 ,可参见第九章。

  体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解量,以及纠正酸碱平衡失调等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是,以往的丧失量不宜在1日内补足,而应于2~3日,甚至更长时间内分次补给,以免过多的液体进入体内,造成不良后果。

  必须强调指出,各种输液、补充电解质或调整酸碱的计算公式,只是作为决定补液的量和质的一种参考,而不应视为一种绝对的法则。只要原发疾病能够解除,体液的继续丧失得到控制或补偿,又能补充液体使血容量和体液的渗透压有所恢复,机体自身具有的调节能力,便能使体液代谢和酸碱平衡逐渐恢复。因此,在治疗过程中,应该密切观察病情的变化,及时调节用药种类、输液速度和输液总量。

(责任编辑:泉水)
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