第四节　酸碱平衡紊乱

　　正常人血液的酸碱度即pH值始终保持在一定的水平，其变动范围很小。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。机体每天在代谢过程中，均会产生一定量的酸性或碱性物质并不断地进入血液，都可能影响到血液的酸碱度，尽管如此，血液酸碱度仍恒定在pH7.35-7.45之间。健康机体是如此，在疾病过程中，人体仍是极力要使血液pH恒定在这狭小的范围内。之所以能使血液酸碱度如此稳定，是因为人体有一整套调节酸碱平衡的机制，首先依赖于血液内一些酸性或碱性物质并以一定的比例的缓冲体系来完成，而这种比例的恒定，却又有赖于肺和肾等脏器的调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使体内酸碱度保持相对平衡状态。机体这种调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程，称为酸碱平衡。

　　体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO₃^-与H₂CO₃浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱如酸中毒或碱中毒。酸碱平衡紊乱是临床常见的一种症状，各种疾患均有可能出现。

　　一、酸碱平衡紊乱的诊断指标

　　近20年来由于酸碱平衡理论的认识不断深入，检测技术的不断提高以及血气分析仪器的广泛使用，使有关酸碱测定不仅准确快速而且微量化，现已成为临床日常重要的诊疗手段。为了正确诊断酸碱中毒的需要，对有关的酸碱中毒诊断指标的理论及临床意义列于表5-2。

　　二、酸碱平衡紊乱

　　正常状态下，机体有一套调节酸碱平衡的机制。疾病过程中，尽管有酸碱物质的增减变化，一般不易发生酸碱平衡紊乱，只有在严重情况下，机体内产生或丢失的酸碱过多而超过机体调节能力，或机体对酸碱调节机制出现障碍时，进而导致酸碱平衡失调。

表5-2 成人血气分析参数值及临床意义

指标	参考值	临床意义
酸碱度（pH）	7.35-7.45（A）^7.33-7.43（V）^	＜7.35酸中毒，＞7.45碱中毒，在7.35-7.45之间，机体可能是①正常或②代偿型酸碱中毒
二氧化碳分压（pappen-heimer CO₂，PCO₂）	4.66-6.0kPa（A）5.05-6.65kPa（V）	反映肺泡PCO₂值，PCO₂增高示肺通气不足（原发或继发），CO₂潴留；PCO₂降低示肺通气过度（原发或继发），CO₂排出过多
氧分压（pappenheimerO₂，PO₂）血红蛋白（hemoglobin	9.98-13.30kPa (A)3.99-6.65kPa（V）120-160g/L（男）	判断缺氧程度及呼吸功能，＜7.3kPa示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数，Hb
Hb	110-150g/L（女）	降低携O₂减少，缓冲酸碱能力降低，氧含量也降低，参与BE、SB及SatO₂的运算
P₅₀	3.19-3.72kPa （A）	P₅₀增高，氧解离曲线右移，Hb与O₂亲和力降低；P₅₀降低，氧解离曲线左移，Hb与O₂亲和力增高
标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB）	22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L（AB＝SB）	表示血液HCO₃^-的储备量，SB增高示代谢性碱中毒；SB降低为代谢性酸中毒血液实测HCO₃^-量，AB＞SB为呼吸性酸中毒，AB＜SB为呼吸性碱中毒，AB增高和SB增高为代偿型碱中毒；AB降低和SB降低为代偿型酸中毒
缓冲碱（buffer base，BB	Bbb 45-54mmol/L(全血）BBP 41-43mmol/L（血浆）	BB降低为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，BB增高为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒，BB降低而AB正常则提示Hb或血浆蛋白含量降低；
碱剩余（碱超）（base xce-ss，BE）	－3-＋3mmol/L	BE为正值，表示BB增高，为代谢性碱中毒；BE为负值，表示BB降低，为代谢性酸中毒或呼吸性酸碱中毒，因代偿关系，BE也可能升高或降低
总CO₂（total CO₂，TCO₂）	23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V）	与代谢因素及呼吸因素有关，主要说明代谢因素影响酸碱平衡，因TCO₂的95％为HCO₃^-量
阴离子隙（anion gap，AG）	AG＝[Na⁺]＋[K⁺]－[Cl^-]为18±4mmol/L（V）AG＝[Na⁺]－[Cl^-][HCO₃^-]为12±4mmol/L（V）	AG增高是代谢性酸中毒AG正常的酸中毒可见于高Cl性代谢性酸中毒
氧含量（oxygen content，O₂Cont）	7.6-10.3mmol/L（A）	判断缺氧程度和呼吸功能的指标
氧和度（O₂saturation，O₂	95％-98％（A）	判断Hb与氧亲和力的指标；H⁺，2，3-DPG，
Sat	60％~85％（V）	PCO₂和PO₂均影响O₂ Sat值

　　^*：（A）为动脉，（V）为静脉

　　如果血浆HCO₃^-/H₂CO₃比值＜20/1，pH值有低于正常下限（7.35）的倾向或＜7.35，称为酸中毒（Acidosis）。由于HCO₃/H₂CO₃比值＞20/1pH高于正常上限（7.45）或＞7.45，称为碱中毒（Alkalosis）。根据酸碱紊乱产生的原因，又可进一步分类，因血浆HCO₃^-水平下降造成的酸中毒，称为代谢性酸中毒（Metabolicacidosis），HCO₃^-增多产生的碱中毒，称为代谢性碱中毒。如因H₂CO₃增多使血浆pH值下降者，称为呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）。因H₂CO₃减少所造成的碱中毒称为呼吸性碱中毒。在发生酸碱紊乱后，机体的调节机制势必加强，以恢复HCO₃^-/H₂CO₃比值到正常水平，此为代偿过程。经过代偿后，如果HCO₃^-/H₂CO₃比值恢复到20/1，血浆pH值仍可维持在正常范围，称为代偿型酸碱中毒，属于临床认为的轻型酸碱中毒。如果经过代偿仍不能恢复到正常比值，血浆pH值必将发生明显变化。并超出正常值范围，称为失代偿型酸碱中毒。

　　血液酸碱度是用[H⁺]或pH来表示，其高低值取决于血液中H₂CO₃^-与H₂CO₃的多少，三者的数值密切相关，可用Henderson-Hasselbalch(H-H)方程来表示，即：

　　上式中pKa是常数，只有[HCO₃^-]/[/H₂CO₃]为20/1时，其pH值才能保持7.40±0.05，如果[HCO₃^-]量减少或者增加，机体将通过多种途径进行调节，使[HCO₃^-]量恢复到正常范围。机体酸碱中毒代偿程度如表5-3所示：

表5-3 酸碱中毒代偿程度

类型	[HCO₃^-]/[H₂CO₃]比值	[HCO₃^-]与[H₂CO₃]值
正常型	正常	正常
代偿型	恢复正常	异常
失代偿型	异常	异常

　　（一）酸中毒

　　根据引起酸中毒原因可分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。

　　⒈代谢性酸中毒常见原因有：①酸性代谢产物如乳糖酮体等产物增加；②酸性物质排障碍，如肾功能不全，尿液酸化不够；③碱丢物过多，如腹泻或重吸收HCO₃^-障碍。

　　过多代谢产物如乳酸、酮体进入血液后，机体通过多种途径进行调节，首先是血浆缓冲对HCO₃^-/H₂CO₃的缓冲作用：

　　缓冲结果使血浆中HCO₃^-含量减少、CO₂增多、PCO₂升高，经肺调节，刺激呼吸中枢，加快呼吸，排出过多的CO₂。与此同时，肾也进行调节，排酸保碱，以增加HCO₃^-的重吸收，其结果是：

　　代偿：

　　血浆中HCO₃^-降低，H₂CO₃也随之降低，在低水平保持[HCO₃^-]/[H₂CO₃]＝20/1，血[HCO₃^-]低于正常水平，pH值仍在正常范围，即为代偿型代谢性酸中毒．

　　如果酸性产物继续增加，并超过肺和肾的调节能力，其结果是：

　　失代偿：

　　此时，血浆pH值下降至7.35以下者，称为失代偿型代谢性酸中毒。

　　肾调节酸碱平衡发挥的作用较晚，然而是极为重要并且是较为彻底的调节措施。肾主要通过H⁼-Na交换，K⁺-Na⁼交换以及排出过多的酸，达到调节的目的。

(责任编辑：泉水)

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