沈晓明：中国医学离世界一流有多远(3)

        4、重个人作用，轻团队协作

        中国有最为丰富的临床资源，尤其是病人资源。但是，对一些重要疾病最大样本的全方位研究却往往不在中国。当今，跨城市、跨国界的多中心研究已在发达国家蔚然成风，我们的研究人员却人人都要做PI(课题负责人)和老板，各自为政、各霸一方，不成气候，白白浪费宝贵的临床和科研资源。

        5、跟踪性、模仿性研究多，原创性研究少

        期望所有研究都是原创性不切合实际。然而，当前的医学研究中，盲目跟风、简单重复甚至拷贝的研究不在少数。上世纪八十年代曾有过“微量元素热”，短短三四年，国内同道测遍几乎所有疾病的微量元素，但是，真正能起临床指导作用的研究结果寥寥无几。以后，先后出现过“氧自由基热”、“一氧化氮热”、“PCR热”等，不一而足。这些恰恰是某些医学研究人员学术幼稚的反映。

        三、临床服务

        1、医生队伍总体素质有待进一步提高

        (1)医生专业知识面过于狭窄。这主要是由于分科过细过早和住院医生、专科医生培养计划没有很好落实的缘故。越来越“专”的医生每人都只通一个系统甚至一个器官，但人是一个整体，为避免医疗过失，只能频繁院内会诊，浪费资源，成本提高，影响效率。

        (2)医生缺乏团队协作精神。现代医学越来越要求多学科团队合作，但中国医生相比之下比较擅长“单打”，不擅长“双打”，更不愿意打“团体赛”。

        (3)诊疗规范意识不够。国外医生视诊疗规范为“圣经”，轻易不敢越雷池半步。国内有诊疗常规，但常常不被重视。我在美国工作时，一个科室有6位医生，他们不同年代毕业于6个不同医学院，看同一个病人时，需要作些什么检查，开什么药，他们不会有大的差异。国内也有一个有6个医生组成的科室，他们几乎同一学校毕业甚至是同一老师带出来的，但当他们看同一病人时，需要作些什么检查，开什么药，相差很大。

        2、医院改革与经济社会发展不适应

        (1)医疗体制和投入机制问题。国际上目前主要有两种医疗体制。以美国为代表的市场主导型，即公立医院和私立医院都在市场上平等竞争，政府除严格监管外，只负责为穷人、老人医疗“买单”。在医疗这个不完全竞争的市场上，市场主导的结果是，服务越来越好，但价格也越来越高。另一种模式是政府主导型，以英国和加拿大为代表。公立医院由政府全额投入，老百姓看病免费。有钱人需要特殊服务，可到私立医院。这种模式下，看病便宜，普及面广，政府投入相对较少。美国的医疗费用占G  DP14%左右，而英国仅为7%左右。

        目前，中国医疗体制改革总体上比较强调市场的作用。但应该看到，市场主导型的医疗体制需要市场支撑，美国人均年医疗费用为50  00美元左右，而中国人均GDP才1000美元。即使欧洲许多发达国家的财力也不足以支撑医疗市场的发育，更何况中国。面对特殊国情，中国的医疗体制改革何去何从仍然值得深思。

        投入机制的问题要从医疗价格说起。据报道，近20年来，职工工资上涨了20倍，而医药费用上涨幅度却达200倍。普通感冒动辄上百元甚至几百元，相当于农民辛辛苦苦一年的种粮收入——所谓“救护车一响，一头猪白养”。不久前发布的第三次全国卫生服务调查显示，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有29.6%应住院而不住院。

        究其原因，有医疗技术越来越先进，医疗成本越来越高的因素，当然，医疗效果也越来越好，这是合理的。但也不排除有体制因素的影响。目前，作为市场主体的公立医院的账面收入大致有三方面来源：药品收入约占总收入的45－55%，医疗收入约占总收入的40－50%，政府财政补贴约占总收入的5%左右。因此，药品批零差价成了医院长期稳定的收入保障，没有这笔收入，医院就会倒闭。

        要从根本上解决看病难、看病贵，一个重要课题是要解决好医院的投入机制和补偿机制问题。

        (2)内部管理粗放，缺乏成本意识。医院一方面强调经济效益，另一方面内部管理粗放，浪费现象普遍。

        重规模轻效率是医院管理粗放的重要特征。据报道，国内1000张床以上医院的床位数占总床位数的比例远高于美国和多数发达国家，连某些经济发达地区的县市级医院床位数也超过1000张。在美国，床位数在1000张以上的大型医院屈指可数，全美排名数一数二的麻省总院，近十年内床位数从1200张下降到800张，与此同时，年出院病人数和手术病人数不降反升(2004年分别为44000人次和32000人次)，其要诀是减少床位数量以降低运行成本，加快床位周转以提高运行效率。国内三级医院的平均住院天数在15天左右，美国同类医院的平均住院天数约为6天左右，每张病床使用效率是我们的2.5倍。与此相似，我们的手术室配置数也偏多，国外手术室从早上6点到深夜人流不息，而我们的手术室在早高峰后渐渐人稀马少，利用率偏低，运行成本偏高。

        (3)人力资源配置不合理，医护比严重失衡。2004年我国护师、士总数为130.78万人，医生总数为190.48万人(其中，医师152.10万人)。WHO1998年统计显示，尽管我国千人口的医生比例已达到世界许多国家水平，但护士数量远远不够。我国2001年的医护比只有1：0.61，远低于世界平均水平(1：2.7  )。在千人口护士比例方面，1998年绝大多数国家已达到3以上，部分发达国家甚至达到30以上，我国仅为1。护士短缺原因是多方面的。直接原因是护理教育落后于医疗事业发展。当然，护士社会地位没有得到合理认同、劳动强度高、收入低下等也是重要原因。   (责任编辑：泉水)

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