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山东医科大学解剖学试题(博士)历年精选

时间:2007-11-28 05:27来源:生物谷 作者:bioguider 阅读:
山东医科大学解剖学试题(博士)历年精选

头部

垂体与垂体窝

垂体窝

①顶:为硬脑膜形成的鞍膈,其前上方有视角叉和视神经。垂体前叶的肿瘤可将鞍膈的前部推向上方,压迫视交叉,出现视野缺损。

②底:仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时,可使垂体窝的深度增加,甚至侵及蝶窦。

③前:鞍结节

④后:鞍背。垂体肿瘤时,两处的骨质可因受压而变薄,甚至出现骨质破坏现象。

⑤两侧:为海绵窦。垂体肿瘤向两侧扩展时,可压迫海绵窦,发生海绵窦淤血及脑神经受损的症状。

海绵窦

毗邻

①外侧壁:自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经

②前端:与眼静脉、翼丛、面静脉和鼻腔的静脉交通

③内侧壁:上部 与垂体相邻

下部 借薄的骨壁与蝶窦相邻

④后端:与岩上、下窦相连

与三叉神经靠近

与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连

⑤内部:颈内动脉和展神经

交通

①前方: 眼静脉 面静脉

②后方: 岩上窦 横窦 乙状窦 颈内静脉

岩下窦 颈内静脉

斜坡上的基底静脉 椎内静脉丛 腔静脉系

③两侧: 大脑中静脉

④下方: 卵圆孔网和破裂孔的导静脉 翼丛

颅内外静脉的交通

①通过面静脉与翼丛的交通途径

I 颈内静脉 面静脉 内眦静脉 眼上、下静脉 海绵窦

II 颈内静脉 面静脉 面深静脉 翼丛 卵圆孔静脉丛和破裂孔导血管 海绵窦

②通过导静脉的交通途径

I 顶导静脉:颞浅静脉 顶孔 上矢状窦

II 乳突导静脉:枕静脉 乳突孔 乙状窦

III髁导静脉:枕下静脉 髁管 乙状窦

IV额导静脉:额窦及鼻腔的静脉 盲孔 上矢状窦

③通过板障静脉的交通途径

I 额板障静脉: 眶上静脉 上矢状窦

II 颞前板障静脉:颞深前静脉 蝶顶窦

III颞后板障静脉:颅外浅静脉 横窦

IV枕板障静脉: 枕静脉 横窦



颈部

二腹肌后腹的毗邻

①浅面:耳大神经、下颌后静脉和面神经颈支

②深面:颈内动、静脉和颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干

③上缘:耳后动脉、面神经和舌咽神经

④下缘:枕动脉和舌下神经

甲状腺

位置:

①两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧,上极平甲状软骨中点,下极至第6气管软骨。

②峡部位于第2~4气管软骨前方。

毗邻

①前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。

②侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻。甲状腺肿大向后压迫,可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑。

③侧叶的后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经,以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。甲状腺肿大向后外方压迫颈交感干时,可出现Horner综合征(瞳孔缩小、眼裂变窄及眼球内陷)。

胸膜顶的毗邻

①前方:锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉,左侧还有胸导管颈部跨越。

②后方:颈交感干和第1胸神经前支。

③外侧:中斜角肌和臂丛。

④内侧:左侧有锁骨下静脉和左头臂静脉,右侧有头臂干、右头臂静脉和气管。



胸部

女性乳房淋巴回流

①外侧和中央部: 腋淋巴结的胸肌淋巴结(前群)

②上部:腋淋巴结的尖淋巴结(尖群)和锁骨上淋巴结

③内侧部:胸骨旁淋巴结和对侧淋巴管

④内下部:膈上淋巴结前组 腹前壁上部及膈下淋巴管 肝上淋巴管

⑤深部:胸肌间或尖淋巴结

膈裂隙与薄弱区

  位置  穿行结构

腰肋三角  膈的腰部与肋部起点之间 

胸肋三角  膈的胸骨部与肋部起点之间  腹壁上血管,来自腹壁和肝上面的淋巴管

主动脉裂孔  第12胸椎平面,由膈左、右脚和第12胸椎围成  降主动脉和胸导管

食管裂孔  主动脉裂孔左前方,平第10胸椎平面  食管和迷走神经前、后干

腔静脉孔  食管裂孔右前方,第8胸椎平面,正中线右侧2~3cm  下腔静脉

  中间脚与内侧脚之间的裂隙  内脏大、小神经,交感干和腰升静脉



肺和胸膜下界的体表投影

  锁骨中线  腋中线  肩胛线  脊柱旁线

肺下界  第6肋  第8肋  第10肋  第10胸椎棘突

胸膜下界  第8肋  第10肋  第11肋  第12胸椎棘突



肺根

①结构排列

前后:上肺静脉 肺动脉 主支气管 下肺静脉

上下:左 肺动脉 主支气管 上肺静脉 下肺动脉

右 上叶支气管 肺动脉 中、下叶支气管 上肺静脉 下肺静脉

②毗邻

  左  右

前  膈神经和心包膈血管  膈神经、心包膈血管和上腔静脉

后  胸主动脉和迷走神经  迷走神经

上  主动脉弓  奇静脉

下  肺韧带  肺韧带



纵隔的左侧面观

①中部有左肺根,其前下方为心包形成的隆凸,前方有左膈神经和心包膈血管下行;后方有胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经下行;上方为主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉。

②食管上三角(左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成)有胸导管和食管胸段的上份;食管下三角(胸主动脉、心包和膈围成)内可见食管胸段下份。

③左迷走神经在主动脉弓前方下行时,发出左喉返神经绕主动脉弓左下方返向上行到主动脉弓右后方。

主动脉弓毗邻

①左前方有左纵隔胸膜、左肺、左膈神经、左迷走神经、心包膈血管,以及交感干和迷走神经发出的心支;

②右后方邻气管、食管、胸导管、左喉返神经和心深丛;

③上缘由右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉;弓的上份和3大分支的根部前方有头臂静脉和胸腺;

④弓下缘邻肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛。

气管胸部的毗邻

①前方为胸骨柄、胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌的起始部、胸腺遗迹(小儿为胸腺)、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心丛等。

②后方邻接食管,后外有喉返神经。

③左侧为左迷走神经和锁骨下动脉。

④右侧有奇静脉弓,右前方有右头臂静脉。

心包的构成

①纤维心包:位于外层,是一底大口小的锥形囊,

心包窦

①心包横窦:位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的部分,其大小可容纳一指,心脏手术阻断血流,可经此钳夹升主动脉和肺动脉干。

②心包斜窦:位于心底后面,两侧肺上、下静脉,下腔静脉,左心房后壁与心包后壁之间。心直视手术时,可经此放置控制下腔静脉的沙袋。

③心包前下窦:浆膜心包壁层的前部与下部移行处所夹的腔隙,深1~2cm,位置较低,心包积液时,液体首先积聚与此,心包穿刺时常在左剑肋角处进针。

心包的毗邻

①前方隔着肺和胸膜与胸骨体和第2~6肋软骨相邻并有纤维结缔组织与胸骨体后面相连,称胸骨上、下韧带。

②后面有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉和半奇静脉。

③两侧为纵隔胸膜,并有膈神经和心包膈动、静脉自上而下穿行于心包与纵隔胸膜之间。

④上方有升主动脉、肺动脉干及上腔静脉。

⑤下方邻膈和下腔静脉,并与膈中心腱紧密愈合。

食管胸部的毗邻

①食管前方,第4胸椎以上,食管与气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经等相邻;第4胸椎以下,食管前面依次与左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管杈淋巴结等相邻。

②食管后方,食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙。在第4胸椎以上,该间隙内只有少量结缔组织。在第5胸椎以下,食管后间隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。

③食管左侧,在第4胸椎以上,食管与左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓和左纵隔胸膜相邻,第5~7胸椎处,食管与胸主动脉相邻,在第8胸椎以下,食管又与左纵隔胸膜相接触。

④食管右侧,有奇静脉和右纵隔胸膜。

胸导管

行程:起自乳糜池,经膈的主动脉裂孔入胸腔后纵隔,在胸主动脉和奇静脉之间上行,至第5胸椎平面斜行向左,沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部,注入左静脉角。

毗邻:

①下段(第5胸椎平面以下),前方有食管,后方为右肋间后动脉和脊柱,左侧邻胸主动脉,右侧是奇静脉和纵隔胸膜。

②上段(第4胸椎平面以上):前方有颈总动脉,后方有脊柱,左侧有锁骨下动脉和纵隔胸膜,右侧有食管和左喉返神经。



腹部

腹外斜肌腱膜形成的结构

①腹外斜肌在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜,参与构成腹直肌鞘的前壁,在正中线上止于白线。

②腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙,即腹股沟浅环(皮下环、外环)。其上缘部分称内侧脚(上脚),附于耻骨联合;其下缘部分称外侧脚(下脚),附着于耻骨结节;浅环的底为耻骨嵴,环的外上方尖部有脚间纤维相互交织,连系两脚。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上反转,附着于白线,称为反转韧带。

③腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间,向后卷曲反折增厚形成腹股沟韧带。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下向后,并向外侧转折,形成腔隙韧带(陷窝韧带)。腔隙韧带向外延续附着于耻骨梳的部分,称为耻骨梳韧带(Cooper韧带)。

腹股沟管

位置:腹股沟韧带内侧半的上方,由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙。

内容:

①男性:精索(输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等)和髂腹股沟神经等。

②女性:子宫圆韧带

构成:

①前壁:浅层为腹外斜肌腱膜,深层在管的外侧1/3处有腹内斜肌起自腹股沟韧带的肌纤维加强。

②后壁:为腹横筋膜,在管的内侧1/3处有发育程度不一的联合腱加强。

③上壁:为腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘。

④下壁:为腹股沟韧带形成的凹槽。

⑤内口:为腹股沟深环,位于腹股沟韧带中点上方约1横指处,腹壁下动脉的外侧,是腹横筋膜外突形成的一个卵圆形孔。

⑥外口:为腹股沟浅环,是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。

膈下间隙的分区

右膈下腹膜外间隙  右肝上间隙  镰状韧带  左肝上间隙  左肝上后间隙  左膈下腹膜外间隙

        左三角韧带 

        左肝上前间隙 

  肝 

  右肝下间隙  肝圆韧带  左肝下间隙  左肝下后间隙(网膜囊) 

        小网膜和胃 

        左肝下前间隙 



胃的淋巴

①胃左、右淋巴结:各沿同名血管排列,分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴,输出管注入腹腔淋巴结。

②胃网膜左、右淋巴结:沿同名血管排列,收纳胃大弯侧相应区域的淋巴,胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结,胃网膜右淋巴结输出管回流至幽门下淋巴结。

③贲门淋巴结:常归入胃左淋巴结内,位于贲门周围,收集贲门附近的淋巴,注入腹腔淋巴结。

④幽门上、下淋巴结:在幽门上、下方,收集胃幽门部的淋巴,幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、下淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。

⑤脾淋巴结:在脾门附近,收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴,通过沿胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。

⑥其它途径:胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系,故胃癌细胞可向邻近器官转移。另外,还可通过食管的淋巴管和胸导管末段逆流至左锁骨下淋巴结。

Couinaud肝段(5叶8段)

肝  左半肝  尾状叶(段I)



    左外叶  左外上段(段II)



      左外下段(段III)



    左内叶(段IV)



  右半肝  右前叶  右前下段(段V)



      右前上段(段VIII)



    右后叶  右后下段(段VI)



      右后上段(段VII)



肝叶、肝段化分法

①正中裂:内有肝中静脉走行,分肝为左、右半肝,直接分开相邻的左内叶(段IV)与叶前叶(段V和段VIII)。正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线;在肝脏面,经胆囊窝中份,越横沟入腔静脉沟。

②背裂:位于尾状叶前方,将尾状叶与左内叶和右前叶。它上起自肝左、中、右静脉出肝处(第二肝门),下至第一肝门,在肝上极形成一弧形线。

③左叶间裂:内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走行,分开左内叶(段IV)和左外叶(段II和段III)。左叶间裂在肝膈面为肝镰状韧带附着线左侧1cm范围内与下腔静脉左壁的连线;于脏面,肝圆韧带裂和静脉韧带裂。

④左段间裂:内有肝左静脉走行,分左外叶为左外上段(段II)和左外下段(段III)。段II较小,段III较大,二者呈后上与前下的重叠关系。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上、中1/3交点的连线,转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。

⑤右叶间裂:内有肝右静脉走行,分开右前叶与右后叶。右叶间裂在肝膈面为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中1/3交点的连线,转至脏面,连于肝门右端。

⑥右段间裂:

胆总管的分段与毗邻关系

①十二指肠上段(第一段):在肝十二指肠韧带内,自胆总管起始部至十二指肠上部上缘为止。此段沿肝十二指肠韧带右缘走行,胆总管切开探查引流术即在此段进行。

②十二指肠后段(第二段):位于十二指肠上部的后面,向下内方行于下腔静脉的前方,肝门静脉的右方。

③胰腺段(第三段):弯向下外方,此段上部多由胰头后方经过;下部多被一薄层胰组织所覆盖,位于胆总管沟内。

④十二指肠壁段(第四段):斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁,与胰管汇合后略呈膨大,形成肝胰壶腹(Vater壶腹),借十二指肠大乳头小孔开口于十二指肠腔。

阑尾常见的位置

①回肠前位:约占28%,阑尾在回肠末部前方,尖向左上,炎症时右下腹压痛明显。

②盆位:约占26%,阑尾跨腰大肌前面入盆腔,尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器,炎症时可刺激腰大肌(伸髋时疼痛)或闭孔内肌(屈髋内旋时疼痛),也可出现膀胱、直肠等刺激症状。

③盲肠后位:约占24%,阑尾在盲肠后方,髂肌前面,尖端向上,一般仍有系膜,为腹膜内位,少数在壁腹膜外与髂肌相贴。盲肠后位阑尾发炎时腹壁体征不明显,但常刺激髂肌,影响伸髋,甚至形成腹膜后隙脓肿。

④回肠后位:约占8%,阑尾在回肠末段后方,尖端指向左上,炎症时腹壁体征出现较晚,容易出现弥漫性腹膜炎。

⑤盲肠下位:约占6%,阑尾在盲肠后下,尖端向右下方。

⑥其它:少数尚有高位阑尾(在右肝下方)、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等。

肝门静脉系统与腔静脉间的吻合

①肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉,在食管下段和胃底与腔静脉系统的奇静脉的食管静脉相吻合。当门静脉高压时,发生食管、胃底静脉曲张,可因物理性或化学性损伤或粘膜面溃疡、糜烂而破裂,引起急性大出血。施行门奇静脉断流等手术,可得到一定的止血效果。

②肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉,在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合。当肝门静脉高压时,直肠下段静脉曲张形成痔核。

③肝门静脉系统的附脐静脉,在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合,与上腔静脉相交通。同时,也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合,与下腔静脉相交通。当肝门静脉高压时,位于脐周围的腹壁浅静脉可发生曲张,称为“海蛇头”。

④肝门静脉系统的脾静脉,肠系膜上、下静脉以及升、降结肠和十二指肠、胰、肝等脏器的小静脉,在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位的肋间后静脉、膈下静脉及睾丸(卵巢)静脉等相吻合,形成Retzius静脉。当门静脉高压时,Retzius静脉可曲张和增多,缓解门静脉的高压。手术中应尽量保护这些曲张的静脉,如有损伤应彻底止血。

肾的毗邻

①肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻。两肾的内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉,右肾的内侧为下腔静脉,两肾的内后方分别为左、右腰交感干。

②左肾的上部前方为胃后壁,中部为胰横过,下部为空肠袢和结肠左曲;右肾的上部前方为肝右叶,下部为结肠右曲,内侧为十二指肠降部。

③肾后面第12肋以上部分与膈邻贴,借膈与胸膜腔相邻。在第12肋以下部分,除有肋下血管神经外,自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经,腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等。

肾的被膜

①肾筋膜(Gerota筋膜):质地坚韧,分为前、后两层(前层为肾前筋膜,后层为肾后筋膜)。两层筋膜从前、后方包绕肾和肾上腺。在肾的外侧缘,前、后两层筋膜相互融合,并与腹横筋膜相连接。在肾的内侧,肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉的前方,与对侧的肾前筋膜相续。肾后筋膜与腰大肌和腰方肌筋膜汇合后,在内侧附于椎体和椎间盘。在肾的上方,两层筋膜于肾上腺的上方相融合,并与膈下筋膜相延续。在肾的下方,肾前筋膜向下消失于腹膜下筋膜中,肾后筋膜向下至髂嵴与髂筋膜愈着。肾筋膜发出许多结缔组织纤维束,穿过脂肪囊与纤维囊相连,对肾有固定作用。

②脂肪囊(肾床):为脂肪组织,成人厚度可达2cm,在肾的后面和边缘较为发达。脂肪囊有支持和保护肾的作用。

③纤维囊(纤维膜):为肾的固有膜,由致密结缔组织构成,质薄而坚韧,被覆于肾表面,有保护肾的作用。

肾上腺

①毗邻:左、右肾上腺的毗邻不同,左肾上腺前面的上部借网膜囊与胃后壁相邻,下部与胰尾、脾血管相邻,内侧缘接近腹主动脉。右肾上腺的前面为肝,前面的外上部没有腹膜,直接与肝的裸区相邻,内侧缘紧邻下腔静脉。左、右肾上腺的后面均为膈。两侧肾上腺之间为腹腔丛。

②动脉:肾上腺上动脉发自膈下动脉;肾上腺中动脉发自腹主动脉;肾上腺下动脉发自肾动脉。这些动脉进入肾上腺后,于肾上腺被膜内形成丰富的吻合,并发出细小分支进入皮质和髓质。一部分在皮质和髓质内形成血窦,一部分在细胞索间吻合成网,皮质和髓质的血窦集合成中央静脉,穿出肾上腺,即肾上腺静脉。

③静脉:左肾上腺静脉通常为一支,少数为两支,汇入左肾静脉;右肾静脉通常只有一支,汇入下腔静脉。

左侧睾丸静脉曲张较右侧常见的原因

①左侧睾丸静脉的血液流经左肾静脉注入下腔静脉,流程较长;

②左侧睾丸静脉垂直上升,垂直汇入左肾静脉,回流阻力较大;

③上行过程中有乙状结肠跨过,易受其压迫;

④左肾静脉在肠系膜上动脉根部与腹主动脉所形成的夹角中经过汇入下腔静脉,左肾静脉回流受阻亦可累及左睾丸静脉。

盆部和会阴

盆底肌

①肛提肌:为一对四边形的薄片肌,起于耻骨后面与坐骨棘之间的肛提肌腱弓,纤维向下、向后、向内,止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带,左右联合成漏斗状。按纤维起止及排列可将其分为四部分:⑴前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌):起自耻骨体后面和肛提肌腱弓的前分,纤维几乎水平向后,夹持前列腺尖的两侧,止于会阴中心腱,有固定前列腺的作用。女性此肌纤维向后夹持尿道及阴道两侧,并与尿道壁和阴道壁的肌纤维交织,在阴道后方两侧的肌纤维联合,止于会阴中心腱,有固定和收缩阴道的作用。⑵耻骨直肠肌:起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前分、肌纤维位于其它部分的上方,行向后,绕过直肠肛管交界处的两侧和后方,止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱,并与对侧的肌纤维连接,构成“U”形袢,还有部分纤维与肛门外括约肌深部的纤维相融合。此肌是肛直肠环的主要组成部分,具有重要的肛门括约肌功能,又可拉直肠肛管交界处向前,阻止粪便由直肠进入肛管,对肛门自制有重要作用。肛瘘手术时,切勿伤及此肌,以免引起大便失禁。⑶耻尾肌和⑷髂尾肌:分别起自耻骨盆面及肛提肌腱弓中份、后份和坐骨棘盆面,止于尾骨侧缘及肛尾韧带,都有固定直肠的作用。

②尾骨肌:位于肛提肌后方,呈三角形,紧贴骶棘韧带上面,起自坐骨棘盆面,止于尾骨和骶骨下部的侧缘。

直肠毗邻

①直肠后面借疏松结缔组织与骶骨、尾骨和梨状肌邻接,在疏松结缔组织内有骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛、骶丛、骶交感干和奇神经节等;

②直肠两侧的上部为腹膜腔的直肠旁窝,两侧下部与盆丛、直肠上血管、直肠下血管及肛提肌等邻贴;

③男女两性直肠前方的毗邻关系有很大的差别。在男性,腹膜返折线以上的直肠隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻,返折线以下的直肠借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性,腹膜返折线以上的直肠隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻,返折线以下的直肠借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。

齿状线上、下结构的区别

  齿状线以上  齿状线以下

上皮类型  单层柱状上皮  复层扁平上皮

动脉来源  直肠上、下动脉  肛动脉

静脉回流  肠系膜下静脉(门静脉系)、髂内静脉  髂内静脉

淋巴引流  肠系膜下淋巴结、髂内淋巴结  腹股沟浅淋巴结

神经支配  内脏神经(痛觉不敏锐)  躯体神经(痛觉敏锐)

坐骨直肠窝

位置:位于肛管的两侧,略似尖朝上、底朝下的锥形间隙。

组成:

①窝尖由盆膈下筋膜和闭孔筋膜汇合而成,窝底为肛门三角区的浅筋膜和皮肤。

②内侧壁下部为肛门外括约肌,上部外肛提肌、尾骨肌以及覆盖它们的盆膈下筋膜。

③外侧壁下份为坐骨结节内侧面,上份为闭孔内肌和筋膜。

④前壁为尿生殖膈,后壁为臀大肌下份和深部的骶结节韧带。

脊柱区

腰上三角

①位于背阔肌深面,第十二肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘,外下界为腹内斜肌后缘,上界为第12肋。三角的底为腹横肌起始部的腱膜,腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经。自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜前方有肾和腰方肌。

②肾手术的腹膜外入路必经此三角。当切开腱膜时,应注意保护上述3神经。第12肋前方与胸膜腔相邻,为扩大手术野,常需切断腰肋韧带,将12肋上提,此时,应注意保护胸膜,以免损伤造成气胸。肾周围脓肿时,可在此处切开引流。腰上三角是腹后壁的薄弱区之一,腹腔器官可经此三角向后突出,形成腰疝。

腰下三角

①位于腰区下部,腰上三角外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌下缘围成。三角的底为腹内斜肌,表面仅覆以皮肤和浅筋膜。

②此三角为腹后壁的又一薄弱区,亦可形成腰疝。在右侧,三角前方与阑尾和盲肠相对应,故盲肠后位阑尾炎时,此三角区会有明显压痛。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。

脊髓被膜

①硬脊膜:由致密结缔组织构成,厚而坚韧,形成一长筒状的硬脊膜囊。上方紧密附于枕骨大孔边缘;向下在第2骶椎高度形成盲端,并借终丝附于尾骨。硬脊膜囊内有脊髓和31对脊神经根,每对脊神经根穿硬脊膜囊时被其紧密包被,硬脊膜则延续形成神经外膜,并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连,起固定作用。

②脊髓蛛网膜:薄而半透明,向上与脑蛛网膜相续,向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连。

③软脊膜:柔软并富于血管,与脊髓表面紧密相贴。在脊髓的前正中裂和后正中沟处,有软脊膜前纤维索和后纤维沟与它相连。在脊髓两侧,软脊膜增厚并向外突,形成齿状韧带,有维持脊髓正常位置的作用。

脊膜腔隙

①硬膜外隙:位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙,充填脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等,并有脊神经根及其伴行血管通过,正常呈负压。此隙上端起自枕骨大孔高度,下端终于骶管裂孔。由于硬脊膜紧密附于枕骨大孔边缘,故此隙与颅内不相通。硬膜外隙被脊神经根划分为前、后两隙。前隙窄小,后隙较大,内有脂肪、静脉丛和脊神经根等结构。在正中线上,前隙有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带之间,后隙有纤维隔连于椎弓板与硬脊膜后面。

②硬膜下隙:在活体,是位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙,与脊神经周围的淋巴隙相通,内有少量液体。

③蛛网膜下隙:位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间。在活体,蛛网膜下隙内充满脑脊液,向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜下隙相通,向下达第2骶椎高度,两侧包裹脊神经根形成脊神经周围隙。此隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大形成终池,池内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸形成的终丝。

脊髓的血管

①动脉:⑴脊髓前动脉:起自椎动脉颅内段,向内下行一小段距离即合为一干,沿脊髓前正中裂下行至脊髓下端,沿途发出分支营养脊髓灰质(后角后部除外)和侧、前索的深部。行程中常有狭窄甚或中断,其供应范围主要是颈1~4节,颈5以下由节段性动脉加强和营养。脊髓前动脉在脊髓下端变细,于脊髓圆锥高度向侧方发出圆锥吻合动脉,向后与脊髓后动脉吻合。⑵脊髓后动脉:起自椎动脉颅内段,斜向后内下,沿后外侧沟下行,有时在下行中两动脉合为一干行走一段,沿途分支互相吻合成动脉网,营养脊髓后角的后部和后索。⑶根动脉:起自节段性动脉的脊支。颈段主要来自椎动脉和颈升动脉等,胸段来自肋间后动脉和肋下动脉,腰段来自腰动脉,骶尾段来自骶外侧动脉。根动脉伴脊神经穿椎间孔入椎管,分为前、后根动脉和脊膜支。前根动脉沿脊神经前根至脊髓,发出分支与脊髓前动脉吻合,并分出升、降支连接相邻的前根动脉。前根动脉供应脊髓下颈节以下腹侧2/3区域。后根动脉沿脊神经后根至脊髓,与脊髓后动脉吻合,分支营养脊髓侧索后部。在脊髓表面有连接脊髓前、后动脉,前、后根动脉和两条脊髓后动脉间的动脉血管,形成环状,称动脉冠,分支营养脊髓周边部。

②静脉:脊髓表面有6条纵行静脉,行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟内。纵行静脉之间有许多交通支互相吻合,并穿硬脊膜注入椎内静脉丛。

上肢

腋窝的构成

①顶:由锁骨中1/3部、第一肋外缘和肩胛骨上缘围成,是腋窝的上口,向上通颈根部。

②底:朝向下外,由皮肤、浅筋膜和腋筋膜共同构成。

③壁:⑴内侧壁:由前锯肌、上位4个肋骨及肋间隙构成。⑵外侧壁:由肱骨的结节间沟,肱二头肌长、短头和喙肱肌组成。⑶前壁:由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。⑷后壁:由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨构成。

三边孔(trilateral foramen)和四边孔(quadrilateral foramen)

腋后壁肱三头肌长头在大圆肌的后方和小圆肌的前方之间穿过,形成2个肌间隙。

①内侧者称为三边孔,其上界为小圆肌、肩胛下肌、肩胛骨外缘和肩关节囊,下界为大圆肌,外侧界为肱三头肌长头,内有旋肩胛动、静脉通过。

②外侧者称四边孔,其上、下界与三边孔相同,内侧界为肱三头肌长头,外侧界为肱骨外科颈,内有旋肱后动、静脉和腋神经通过。

腋淋巴结

①外侧淋巴结:沿腋静脉远端排列,收纳上肢的淋巴,其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结,少数注入锁骨上淋巴结。

②胸肌淋巴结:在胸小肌下缘,沿胸外侧血管排列,收纳胸前外侧壁、乳房外侧部的淋巴,其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结。

③肩胛下淋巴结:位于腋后壁,沿肩胛下血管和神经排列,收纳背部、肩部和胸后壁的淋巴,其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结。

④中央淋巴结:位于腋窝底的脂肪组织中,收纳上述3群淋巴结的输出管,其输出管注入尖淋巴结。

⑤尖淋巴结:位于胸小肌和锁骨之间,锁胸筋膜的深面,沿腋静脉近端排列,收纳中央群和其它各群淋巴结的输出管,以及乳房上部的淋巴。其输出管合成锁骨下干,左侧注入胸导管,右侧注入右淋巴导管。

下肢

梨状肌上、下孔及其穿行结构

梨状肌起自盆腔后壁,第2~4骶椎的骶前孔外侧,当向外穿经坐骨大孔时,与坐骨大孔上、下缘之间各留一间隙,分别称为梨状肌上、下孔。

①梨状肌上孔:上缘为骨性的坐骨大切迹上部,下缘为梨状肌。穿经的结构自外向内依次为臀上神经、臀上动脉和臀上静脉。臀上神经分上、下支分别支配臀中、小肌和阔筋膜张肌后部。臀上动脉分浅、深两支,浅支主要营养臀大肌,深支营养臀中、小肌及髋关节。静脉与动脉伴行。

②梨状肌下孔:上缘为梨状肌,下缘为坐骨棘和骶棘韧带。穿经的结构自外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经。臀下动、静脉主要供应臀大肌,并与臀上血管吻合,还发出分支供应髋关节;阴部内动、静脉自梨状肌下孔穿出后,随即越过骶棘韧带穿入坐骨直肠窝,供应会阴部结构;股后皮神经伴随坐骨神经下行至股后部皮肤,并发分支至臀下部皮肤;阴部神经伴阴部内动、静脉进入坐骨直肠窝支配会阴部。

髋关节血液供应

①旋股内侧动脉和旋股外侧动脉升支的分支在大转子处形成吻合,继而发出分支经股骨颈基底部穿髋关节囊至股骨颈,供应股骨颈和股骨头的部分血液。

②股骨滋养动脉自骨髓腔上行,于股骨颈处与其它动脉相吻合。

③闭孔动脉出闭膜管后,发出髋臼支经髋臼横韧带深面进入髋臼。再分为两支:一支分布于髋臼窝的软组织;另一支经股骨头韧带分布于股骨头,此支可因发育不全而缺如,即使存在,其血液仅供应股骨头凹的有限区域。

④髂内动脉发出的营养支及臀上动脉的深支,还供应髋臼的上部和关节囊的上部,臀下动脉的关节支供应髋臼的后下部及其邻近的关节囊。

股三角

①境界:上界为腹股沟韧带;外下界为缝匠肌内侧缘;内下界为长收肌内侧缘;前壁为阔筋膜,后壁凹陷,自外向内为髂腰肌,耻骨肌和长收肌及其筋膜。

②内容:股三角内的结构由外向内依次为股神经、股鞘及其包含的股动、静脉,股管及股深淋巴结、脂肪组织等。

股管

①前界由上向下依次为腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘的上角和筛筋膜;后界依次为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜;内侧界依次为腔隙韧带及股鞘内侧壁;外侧界为股静脉内侧的纤维隔。

②股管的下端为盲端,称股管下角;上口称股环,呈卵圆形,内界为腔隙韧带,后界为耻骨梳韧带,前界为腹股沟韧带,外界为股静脉内侧的纤维隔。

踝管(malleolar canal)

①踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间的部位增厚,形成屈肌支持带(分裂韧带),,此韧带与跟骨内侧面、内踝之间共同围成的管称踝管。

②支持带向深面发出3个纤维隔,将踝管分隔成4个通道。其内通过的结构由前向后排列,依次为:⑴胫骨后肌腱,⑵趾长屈肌腱,⑶胫后动、静脉和胫神经,⑷拇长屈肌腱。

③踝管是小腿后区与足底间的一个重要通道,感染时可借踝管相互蔓延。由于某种原因使踝管通道变狭窄时,有可能压迫踝管内容物,形成“踝管综合征”。

足弓(arch of foot)

是由跗骨与跖骨借韧带、关节连接而成。

①内侧纵弓:较高,由跟骨、距骨、足舟骨、第1~3楔骨和第1~3跖骨及其间的连接共同构成。主要由胫骨后肌腱、拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、足底方肌、足底腱膜及跟舟足底韧带等结构所维持。

②外侧纵弓:较低,由跟骨、骰骨,第4、5跖骨及其间的连接共同构成。主要由腓骨长肌腱、足底长韧带及跟骰足底韧带等结构所维持。

③横弓:由骰骨、第1~3楔骨、第1~5跖骨的基底部及其间的连接共同构成,又可分为横弓前部和横弓后部。主要由腓骨长肌腱、胫骨前肌腱及拇收肌横头等结构所维持。



名词解释

翼点(pterin):额、顶、颞、蝶四骨汇合之处,位于颧弓中点上方约二横指(约3.8cm)处,多呈“H”形,是颅骨的薄弱部位,内面有脑膜中动脉前支通过。

颈动脉结节(carotid tubercle):第6颈椎横突前结节。颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点,平环状软骨弓向后压迫,可阻断颈总动脉血流。

神经点:颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点,约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。

胸骨角(sternal angle):胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。该角两侧平对第2肋软骨,是计数肋的标志。向后平对第4胸椎体下缘,纵隔内有一些重要器官在此平面行程和形态改变,如主动脉弓与升、降主动脉的分界,气管分为左、右主支气管,胸导管由右转向左行,左主支气管与食管交叉等。

动脉导管三角(ductus arteriosus triangle):在主动脉弓左前方的一三角形区,其前界为左膈神经,后界为左迷走神经,下界为左肺动脉,三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛,是临床手术中寻找动脉导管的标志。

股环(femoral ring):是股管的上口,其境界是:前方为腹股沟韧带;后方为耻骨梳韧带;外侧经纤维隔与股静脉分开;内侧为陷窝韧带(腔隙韧带)。

十二指肠悬肌(十二指肠悬韧带,Treitz韧带):位于十二指肠上襞右上方深部,由纤维组织和肌组织构成,从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚,有上提和固定十二指肠空肠曲的作用。

Glisson系统:由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕肝门静脉、肝动脉和肝管形成,三者在肝内的分支与分布基本一致。

胆囊三角(Calot三角):由胆囊管、肝总管和肝下面三者组成,内有起自肝右动脉的胆囊动脉经过。

盆膈(pelvic diaphragm):盆底肌(肛提肌、尾骨肌)及覆盖其上、下表面的筋膜构成盆膈。

肌腱袖(myotendinous cuff):肩带肌中的岗上肌、岗下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经过肩关节周围时,与关节囊愈着,并相互连接形成一接近环形的腱板,围绕肩关节称为~,也称肩袖。

隐静脉裂孔(saphenous hiatus,卵圆窝):为腹股沟韧带中、内1/3交点下方1横指处阔筋膜形成的一个卵圆形凹陷。

股鞘(femoral sheath):为腹横筋膜及髂筋膜向下延续包绕股动、静脉上段形成的筋膜鞘。

肛直肠环(anorectal ring):肛门内括约肌、肠壁的纵行肌,肛门外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌在肛管直肠移行处形成的肌性环。

提携角(carrying angle):正常时,臂轴与前臂轴的延长线构成向外开放的角,约为165o~170o,其补角为10o~15o,称为“提携角”。提携角在0o~10o之间时为直肘,小于0o~-10o为肘内翻,大于20o为肘外翻。

脊肋角:竖脊肌外侧缘与第十二肋的交角,称~。肾位于该角的深部,是肾囊封闭常用的进针部位。

听诊三角(肩胛旁三角):在斜方肌的外下方,肩胛骨下角的内侧有一肌间隙,称~。其内上界为斜方肌的外下缘,外侧界为肩胛骨脊柱缘,下界为背阔肌上缘,三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第六肋间隙,表面覆以皮肤和浅筋膜,是背部听诊呼吸音最清楚的部位。

肱骨肌管(humeromuscular tunnel,桡神经管):肱三头肌的3个头与肱骨的桡神经沟之间围成一个供神经血管束通行的管道,称为~。管内通过桡神经及其伴行的肱深血管。

肘后三角(posterior cubital triangle):肘关节屈曲呈直角时,肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形,称~,三角形的尖指向远端。当肘关节伸直时,上述3点成一条直线。

腕管(carpal canal):由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。腕骨骨折时可压迫正中神经,导致腕管综合征。

鼻烟壶(anatomical snuffbox):位于腕和手背桡侧。当拇指充分外展和后伸时,形成一尖向拇指的三角形凹陷。其桡侧界为拇长展肌和拇短伸肌,尺侧界为拇长伸肌,近侧界为桡骨茎突,窝底为手舟骨和大多角骨。窝内有桡动脉通过。舟骨骨折时,“鼻烟壶”可因肿胀而消失,且可有压痛。此处也是切开拇伸肌腱鞘、结扎桡动脉的合理途径。

Nelaton线:侧卧,髋关节屈曲90~120o,自坐骨结节至髂前上棘的连线,正常情况下恰通过股骨大转子尖。如髋关节脱位或股骨颈骨折时,大转子尖可向此线上方移位。

Kaplan点:卧仰位,两下肢并拢伸直,两髂前上棘处于同一水平面。由两侧大转子尖过同侧髂前上棘作延长线,正常情况下两侧延长线相交于脐或脐以上,相交点称~。髋关节脱位或股骨颈骨折时,此点偏移至脐下并移向健侧。

 (责任编辑:泉水)
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