一 概述

强迫症的描述性定义    ICD-10（世界卫生组织，1992）及DSM-IV（美国精神病学会，1994）对强迫症的定义和本病的其他特征的定义都相同，认为强迫症的主要特征是强迫观念和强迫行为。DSM-IV把强迫障碍分为强迫观念和强迫行为。强迫观念是强入的不想要的思想、想像和冲动，至少在早期阶段病人努力抵抗，企图减少这些思想出现的强度和频率，病人认识到这些思想是他们自己的，但是与他们的愿望和人格不符合，而且为此感到非常痛苦。

强迫观念包括了一大类以侵入思维和联想为特点的精神活动. 强迫行为可以是外显的行为或隐蔽的对抗强迫观念的精神过程。这些是为了减少强迫观念引起的焦虑的各种活动，或以某种方式解释强迫观念。

二 流行病学

虽然以前报告强迫症较少见，人群中的患病率约为0.05%（Nemiah, 1985），但近年来美国大规模的流行病学调查显示了较高的患病率。六个月期间的患病率为1.3~2%（Myers等， 1984），终身患病率为1.9~3.3%（Karno 等，1988）。调查发现的这种令人吃惊的高患病率可能是由于许多强迫症患者并不寻求医学治疗，而是在社区中自己独自与疾病作斗争的缘故。此外，如果将有强迫症状的正常人以及亚临床症状者均纳入调查范围，如站在高楼时，很多人会想到我是否会往下跳，则社区中强迫症的患病率还会增高。虽然这种情况不足以诊断为强迫症，但研究者也可能错误地把这些人当作强迫症，在调查时记录下来。

大多数流行病学研究提示，强迫症男女性患病率相等（Inarks的综述，1987），女性更多地表现为强迫性洗涤及回避行为，而男性更多仪式性检查（Noshirvani等，1991）。

强迫症常发病于成年早期，平均发病年龄22岁（Marks, 1987）。尽管仪式行为是7~8岁儿童正常发育的特征，但在儿童期强迫症发病罕见（Berman,1947）。男性发病年龄较年轻，女性发病晚一些，并多表现为洗涤、清洁（Noshirani等，1991）。患者常在发病以后多年才就医，从发病到就医者平均嘘七年的时间。

求治的强迫症患者中约一半未婚。在Noshirvani等（1991）治疗的强迫症患者中，三分之二男性、三分之一女性未婚。

从Aaudsley医院连续收治的住院强迫症患者中发现，强迫症多发生在高智力和高社会阶层的群体（Rachman 和 Hodgson, 1980）。然而，由于求医行为的不同，这种发现可能有偏倚，需要谨慎解释。

强迫症会发生在各种文化的人群中，包括印度人、香港的中国人及西方国家的人群（LO,1967），但并不知道在不同的文化背景中强迫障碍表现的形式是否有差异。宗教可能在某些强迫症的发展中起了一定的作用。在西方国家强迫症普遍见于僵化的、严格的宗教信仰家庭所养育的后代，但与任何特殊的宗教体系关系不大（Rasmussen 和 Tsuang, 1986）。

三 病因学

关于强迫症的病因有不少理论。这些理论大部分并不相互排斥，而且多病因理论的可能性更大。作者将从生物学、心理学、社会学等方面分别对这些理论加以描述。

(一) 神经生物学理论

1 遗传  作者对强迫症的家系遗传学研究发现: 51.1%的强迫症患者有一, 二级亲属精神疾病的阳性家族史, 而对照组为13.0%.强迫症患者一级亲属中多种精神疾病的患病率增高. 尤以精神分裂症, 情感性精神障碍, 强迫症及亚临床的强迫症, 广泛性焦虑和抽动障碍显著高于对照组. 强迫症患者的同胞中抽动障碍, 精神分裂症及情感性精神障碍的患病率显著增高, 提示强迫症与抽动障碍有遗传学联系。强迫症患者的父母中, 强迫症, 广泛性焦虑及其他神经症的患病率明显高与对照组. 另一研究提示, 一级亲属中，40~50%的同胞和16%的子女有精神科问题（McGuffin 和 Reich, 1984）。McGuffin 和 Reich (1984)曾报告患者亲属中强迫症的患病率较正常对照组高，但Hoover 和 Insel(1984)发现强迫性人格的患病率增高，而强迫症患病率并不增加。

双生子研究未得出结论。Carey (1982)报告单卵双生子中强迫症或强迫性人格的同病率明显高于双卵双生子，分别为87%与47%。但是，还缺乏对于分开抚养的双生子的研究来说明环境因素的作用。

2 神经化学

强迫症神经递质功能异常的证据来自于药物研究，病人对作用于不同神经递质的药物有不同的反应。70年代以来发现氯丙咪嗪对强迫症患者有效。氯丙咪嗪是三环类抗抑郁药，减少5-HT（血清素）回吸收到突触前的神经元。它对去甲肾上腺素仅有很弱的作用，虽然其代谢产物具有抗去甲肾上腺素的作用。氯丙咪嗪减轻强迫症状的疗效使人们不断进行氯丙咪嗪与安慰剂，氯丙咪嗪与其它抗抑郁药的对照研究。如氯丙咪嗪较去甲丙咪嗪及去甲替林治疗强迫症更有效（Zohar 和 Insel 1987）。其它研究表明，氯丙咪嗪能有效地缓解焦虑和抑郁，但并不缓解强迫症状（Marks等，1980, 1988; Mavissakalian等，1985）。总之，氯丙咪嗪较其它三环类抗抑郁药对强迫症更有效，大约减轻50%的症状（McDougle 和 Goodman, 1990）。由于发现氯丙咪嗪对强迫症有效，其它更特异的5-HT回收抑制剂已用于治疗强迫症。

有证据表明: 强迫症是5-HT系统功能异常的结果，因此有的研究给病人5-HT受体激动剂，观察强迫症状是否恶化。口服MCPP（M-氯苯哌嗪）后有些病人的强迫症状恶化（Holland 等，1988）。但其它研究未显示这种效果（Charmey 等，1988）作用于强迫症患者5-HT系统的各种药物的效果不一，提示强迫症是在病理生理方面具有异源性的一种障碍。McDougle和Goodman(1991)认为大多数患者的强迫症是经5-HT神经元所介导的，但是有些病人有多巴胺能系统的问题。这些观点的证据来自于氯丙咪嗪药物治疗及近年来的神经影像学研究。

3 神经病理学

以前许多有关强迫症的脑病理学原因的理论集中在边缘系统及其与额叶的联系。有些研究发现，刺激边缘系统的某些脑区可以引起动物的害怕反应，此外这些区域发生的癫痫导致病人出现的害怕体验，这些研究结果支持焦虑障碍的神经病理学理论。

有学者提出强迫症状的边缘系统假设, 该假设认为强迫症状是边缘系统异常所致，这种观点产生了采用边缘白质切除术来治疗严重的、难治的强迫症（Kelly等，1973）的方法。强迫症状也可能与害怕无关 (Kelly，1980)。

因为对于强迫症状的重复性质并不完全能用害怕来解释，部分强迫症的重复和检查与害怕和危险无关, 于是产生了反馈机制这一发病模型假说，试图解释强迫症的重复性质。由于大脑各脑去联系反馈系统的障碍，特定的行为不能正常地停止下来，这时就可以表现为强迫症状。换言之，由于大脑中的反馈机制不能感受到清洗的目的已达到，因此即使已经做了适当清洗，但是患者仍不能停止清洗行为。

隔海马系统通过比较感觉输入与机体所体验到的输入在发病过程中起到了一定的作用。在Gray (1982)的模型中，隔海马系统的作用是作为一个检查系统，过滤一些新的，厌恶的或无回报的刺激。如果发现这些刺激对个体有明显的威胁，隔海马系统就会通提高觉醒的水平和注意或行为企图消除这种刺激。按照这一模型，如果隔海马系统变得过份敏感或对过多的刺激都产生反应，就会发生强迫症，从而导致持续性检查或搜寻行为.此系统可解释强迫症患者对危险的过高评价和增高的焦虑反应.

现代脑影像技术发现，强迫症有额叶和基底节系统的异常，（McDougle和Goodman, 1990）。复习近来脑影像的研究，Rapoport和Wise(1988)提出，基底节存在一个初始刺激认知和行为释放机制。感觉刺激从感觉器官到皮质，然后到纹状体。如果感觉刺激与纹状体中储存的信息内容相一致，那么就发生对感觉输入的正常反应。然而，如果感觉输入信息起源于前扣带皮质，这部分皮质能在没有适当感觉刺激的情况下引起行为反应，就发生强迫行为。这一假说受到神经影像学及神经药理学研究的支持，研究发现存在着来自中脑的5-HT和多巴胺输入到纹状体的通路传导异常。

对强迫症的功能性脑影像(SPECT)研究发现, 强迫症患者存在颞叶, 顶叶的脑血流增加.

(二) 心理学理论

1 精神分析理论

佛洛依德（1907）提出，强迫症是心理冲突的一种妥协形式。他提示有一种过份固着于肛欲期的素质因素，而不能面对和整合俄迪帕斯情结所产生的焦虑。

佛洛依德认为，不象歇斯底里患者，强迫症患者仅能不完全地压抑禁忌的性冲动，他们的症状既是反应形式又是这些愿望的厌恶性满足。反应形式意味着习惯性行为常常与潜在的冲动发生冲突。例如，无意识里对其小孩有暴力想法的母亲可能不能够管教自己的小孩。他解释到，由于这些防御机制的无效及当前的事件的诱发所致的持续威胁和诱惑，导致强迫仪式和多种禁忌的倾向。

后来，讨论到这一主题时，佛洛伊德（1926）注意到了强迫仪式的两种形式，并引入了消除（Undoing）的概念。这指一种对抗性技术，即通过一种动作活动，不仅消除一件事的后果，而且消除这件事本身。例如：一位对手淫有罪恶感的男性可能在手淫后反复清洗床单和洗澡，希望改变自己和环境，使自己感到仿佛从来没有发生此事。

隔离（Isolation）是佛洛依德用于描述强迫症患者的另一种心理机制特征。这是指对神经症患者有意义的事件或思想不会被遗忘，虽然与它有关的联系和情绪推理受到了抑制。

按照佛洛伊德的精神结构理论，他开辟了一条发展精神客体关系理论的道路，并按照过份严厉的超我(superego)与自我(ego)之间的客体关系来描述强迫症。他认为强迫症患者自我与过分严厉超我之间为了满足本我(id）的需要而进行斗争。强迫症患者现实仅能极微弱地对抗强大的无意义的幻想或压抑的本能的欲望。

Klein(1932)发展了佛洛伊德关于精神中存在相互冲突的力量，即性与攻击。她通过对患有严重疾病的儿童的观察，发现强迫症状的发生与偏执、抑郁性焦虑有关，这种偏执和抑郁性焦虑来源于攻击的冲动及个体对冲动的压抑。

2 学习理论

学习理论认为强迫是一种对特定情景的习惯性反应。例如，一位42岁的男性有5年的亵渎神灵的强迫观念，往往在看到教堂、十字架或牧师时诱发症状的出现。强迫观念发生在她母亲去世以后，他母亲的去世使他变得易激惹和发怒。以前对他而言的一些中性刺激，如教堂，在病后会使他产生厌恶的情绪和亵渎的思想。这种思想使他经常出现焦虑，因此他试图压抑这种思想和回避可能导致这种思想的情景。焦虑是一种不愉快的体验，任何减轻焦虑的事物和行为都是一种积极强化剂。这使患者回避情景或压抑诱发焦虑的思想所采取的各种行为会得到强化。这种强化增强了以前的中性刺激、思想和回避行为之间的联系。

强迫行为或仪式行为被认为是减轻焦虑的各种活动。然而，这是一种无效的减轻焦虑的方法，因为它只能减轻很少的焦虑，接着而来却是焦虑的增加，并导致重复的仪式行为。例如，一位30岁秘书，10年来她害怕从狗粪便中的毒物会传染给小孩。如果她外出，回家以后她将脱去外衣，并进行清洁仪式。她通过强化这些活动，来减轻自己焦虑。她每清洗一次，这种思维与清洗仪式之间的联系就更加牢固。然而，当她刚完成了清洗仪式，就会立即又怀疑是否已清洗好了。然后又一次开始清洗。这种焦虑和清洗的循环可以重复二、三十次，直到她精疲力竭，但焦虑却仍然持续存在。可见，患者大部分时候都处于焦虑状态，而她的仪式行为只能使焦虑暂时地部份缓解，并且又使她的问题变得更加严重。

 在一定范围内，强迫症状是有一定益处的。人类作为一种物种，如果没有特别注意卫生，可能在许多年前早就灭绝了。因此，强迫特性在自然选择中被保留在人类的基因中。按照遗传优势（prepotency）理论（Marks, 1969），物种成员更可能对个体有进化意义的刺激作出反应，而对其它刺激的反应较少。这可以解释为什么儿童更容易学会害怕蜘蛛，而害怕树木则极为罕见。正常情况下除非有不良事件与树有联系，才可能发生对树的害怕，大部分的强迫恐惧都发生在可能对物种有威胁的情景中。

过去，由于强迫性穷思极虑纯粹被认为是一些焦虑性思维，引起了概念上的混乱。患者通常有清楚而不愉快的强迫思维，但是难于理解为什么个体当时有这样的想法。然而仔细分析思维内容以后发现有一些诱发焦虑的思想，紧跟着是减少焦虑的仪式性思维，同时也出现隐蔽的暂时减轻焦虑的行动。强迫症患者也使用保证来企图减轻自己的焦虑（Warwick和Salkovskis, 1985）。例如：一位男性害怕早晨离家时未关好家里的开关和电源会引起毁灭性灾害，因此反复仔细检