行为治疗与强迫症

强迫性障碍

正如稍早时谈到的，行为治疗的特征，就是致力于对治疗进程的结果进行效度测量。研究者如平托和弗兰西斯(Pinto and Francis, 1993)、里格斯和佛亚(Riggs and Foa, 1993)等人得出的研究结论是，在大约百分之七十被诊断为患有强迫性障碍的患者中，暴露结合应答预防(exposure and response prevention, E/RP）是有效的，它既被应用于治疗具有强迫意念（如认为使用公共卫生间的坐式便器会得爱滋病）的患者，也被用于治疗强迫性冲动（如每天多次洗手）的患者。一般来说，在暴露结合应答预防疗法中，每次要暴露在引发不适的情境中一到两个小时。而且，要求个体克制习惯性方式，如洗手。通常，产生抑郁的情境被划分为从中等到严重的程度，治疗从中等程度的情境开始。

在使用暴露结合应答预防时，治疗师需要用四到六个小时的治疗会谈，来确认引起抑郁、仪式行为、以及回避的原因线索。有关于症状的详细信息很重要，应当取得重要症状的病史。也经常会使用评定进度表、每天记日志、以及使用简单的评估工具。在记录日常活动日志时，要记录产生焦虑的活动、意念、和仪式的主观不适度数值。治疗是高强度的；只要有可能，就要在三周的时间内每周治疗五天，然后再减小治疗频率。可以要求患者回家探望或从事户外工作。另外，朋友和亲属的支持对治疗特别有帮助。

下面是对患者简的治疗过程片断，简是位二十六岁的已婚女子，患有洁癖性强迫症(Riggs & Foa, 1993)。简每天要用四十五分钟时间洗澡、洗大约二十次手。在治疗计划中，治疗师使用想象和实境暴露法，如下面例子中所见。



治疗师：好，现在，我想讨论一下在治疗的第一个星期中，每天的计划。我们需要在想象和在现实中让你暴露在困扰你的事情中，在第一次治疗时我们已谈到这一点。我已经说过，我们也将限制你洗手。你要关注于想象你所担心的、如果不洗手就会出现的伤害。在真实的暴露中，将关注于会弄脏你的东西。限制你洗手将教会你如何在没有仪式的情况下生活。在想象时，你想象自己触摸自己害怕的东西，如坐便器，然后因没有洗手而生病。你再想象去看医生，而医生找不出毛病，无法医治你。你害怕的就是这些，对吗？

简：是的，这些，还有肯尼生病，因为我的原因而生病。

治疗师：好，在一些想象中你病了，在另一些想象中肯尼病了。另外，别人会因为你对孩子照顾不周而责备你吗？你会害怕这个吗？

简：是的，特别是我妈妈。

治疗师：好，我们将让她因为你不够小心而批评你。还需要再想象点其他内容吗？

简：不，这就够了。

治疗师：在计划好真实的暴露后，我们可以详细安排一下情景。我们要检查你回避或害怕接触的东西的名单，保证它们的排列顺序正确。然后，我们确定每天要做什么。这样好吗？

简：好。（简查看名单，其中包括垃圾桶、厨房地板、浴室地板、公用走廊地毯、花盆土、积水、汽车轮胎、干狗屎、鸟屎。并根据需要做出调整。）

治疗师：好。现在我们计划治疗进程。在第一天，我们从你评为低于六十的物体开始。包括接触地毯、门把手（不包括浴室中的）、我书橱中的书、灯的开关、以及楼梯扶手。第二天，我们要处理第六十到第七十水平上的物体，像水龙头、没有覆盖地毯的地板、脏衣服、以及肯尼的书桌。（治疗师继续详细解释第三、第四、第五天等等要做的事，而且难度逐天增大）在第二个星期，我们要接触最坏的情境，像水槽、轮胎、公共侧所、鸟屎、狗屎。我们还要找个死动物，走近它并触摸它附近的地面。(Riggs & Foa, 1993, pp. 225-226)3



实境暴露需要耗费较长的时间，并要求治疗师具有创造性。下面的例子显示了治疗师用幽默和劝说使患者参与一个没有吸引力的活动的过程。



治疗师：是做正事的时候了。我昨天在路边找死动物，在约一英里之外找到一个。我想我们应当去那里。

简：呸，太可怕了。就因为我，你不得不找它。

治疗师：今天是我们的幸运日。你知道我们今天必须找到一个。至少它离我们不算远。

简：你真伟大。



治疗师应该多使用幽默，如果幽默能够打动患者，那么会非常有帮助。重要的是治疗师不要笑患者，而要与患者站在一起。



治疗师：（已离开办公室）。就在那里，在车后面。我们过去，摸一下它附近的路边和路面。我不会坚持你直接摸它，因为它有点臭，但我想让你站在它边上，用你的鞋底碰它一下。

简：呸，真是死的。令人恶心。

治疗师：是，有点令人恶心，但如果你清楚地想一想，它不过是个死猫，对你能有什么害处？

简：我不知道。如果我手上沾上细菌……

治疗师：什么样的细菌？

简：死猫菌。

治疗师：它们是什么菌类？

简：我不知道。就是细菌。

治疗师：就像我们已经触摸过的浴室细菌？

　 (责任编辑：泉水)

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