暴露疗法治疗强迫症

强迫症至今仍然是难予治疗的疾病之一，过去的十年中药物治疗和行为治疗都取得了重要进展，行为治疗产生了暴露与反应预防结合法技术，是对强迫症疗效最好的一种行为技术，大约80％左右的患者可获得好转。强迫行为用行为治疗比强迫思维更为有效。治疗动机差、行为资料不全或不可靠以及合并抑郁者，行为治疗效果不佳，多见于强迫思维为主者，对这种患者可应用氯丙咪嗪或其他抗抑郁药治疗。
暴露与反应预防结合疗法包含两个部分：一是暴露法，鼓励患者暴露于引起焦虑的情境之下，直至焦虑近乎消失为止类似于恐怖症的暴露治疗。根据不同情况可用系统脱敏法缓慢暴露，亦可采用快速暴露法。二是防止接着出现的强迫行为即反应预防。

例如，女，20岁，2年来每日3块肥皂洗手达100多次，因为她听说接触有疣的人能被传上疣，所以她产生了害怕把癌传到家里的想法，为了减少这种可能性，她开始过度洗涤，觉得这样似乎能够消除传癌的“细菌”，她说：“当我洗得满意时，我就觉得很轻松。”

患者是一种常见的强迫症，有大量的强迫性洗手的仪式性动作，这些动作因可减轻焦虑而被不断强化。经过行为分析找出行为治疗目标为：（1）没有仪式性动作的洗手；（2）接触疣或类似的患病部位；（3）为家人准备饭菜。

治疗从仪式性动作先开始，为了控制环境因素，将她收住医院。开始时医生要她洗手时将水池塞住，只许每日用一块肥皂，不许在水龙头下冲洗。同时在洗手时进行监督。这样洗手次数和时间慢慢减少，接着，医生用一些她认为可能有害东西去“污染”她，说服她去碰碰大多数人接触过的东西，如门的把手，并要她不要马上洗手。其时，恰巧病房里有一位护士因患乳癌做手术，征得护士同意，术后医生让病人看她如何接触手术切口，再碰碰自己身体和周围东西，然后要病人跟着做，并且不要马上洗手。最后，要她准备饭菜与医生、护士共餐。经过40多次暴露治疗结合反应预防，强迫症状好转，恢复工作，每2周只用1块皂，1年后随访仍佳，假日外出亦无污染恐惧，在家中准备饭菜也没有害怕传癌的困难了。

在这个病例中，强迫洗手以避免污染可以看成类似恐怖症患者的回避行为。病人的求治动机和良好的医患关系都是极为重要的。并且示范法对于强迫症也有促进暴露的作用。但是和恐怖症比较，强迫症的行为治疗费时较长，也更为困难。对于强迫思维，则需要不同的方法。思维停顿法已证实对某些病例有效，其中包含了想象暴露,在此举例说明。

例如，男，27岁，诉说10年来对自己做过的小动作反复思虑，像水龙头开关、电灯开关等，考虑是否做得正确，有没有关好，近2年来症状加重，不能停止，以致工作时经常不能集中注意力，工作效率下降。
治疗开始时，要病人将他的强迫性忧虑列一清单，作为治疗前的基线，以引起焦虑最小的项目首先着手处理。

每次治疗时首先做放松训练，以便其后病人能集中注意于认知训练任务。当放松已达到时，要病人想像他做的一个小动作，如开水龙头。当他想像开了水龙头时，要他考虑这个动作5~15秒。如引起强烈恐惧时则举起右手作为报告，这时治疗者制造一个尖锐声音（如拍桌子）并大声喊“停”！以后要他跟着拍桌声音一起大声叫“停”。向他说明，当他喊停时强迫思虑就会消失。事实也确实如此。一个项目解决后，再选其他项目继续训练。此后，病人只要对自己无声地“叫停”，症状就得到控制。想像暴露完成后，再到实际情景中进行训练，直到他已掌握了这项技术。

放松训练本身并不会改变强迫症状，单用是无效的，这里放松是为了使患者能集中注意于学习训练。
思维停顿法中大声喊停，拍桌子是打断病人思虑的重要刺激。其他做法还有手腕部套上一个弹力圈带，用另一手拉起抽打以产生轻度厌恶刺激，同时要病人大声喊“停”。随着训练次数增加，叫停的声音也逐渐减轻，直至无声地自我命令“停”时思维能够自控为止。

　 (责任编辑：泉水)

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