黄建始:"治病+预防"远不够国人健康需"管理

　　SARS以后中国的公共卫生发生了翻天覆地的变化。这些年我们已经还了不少公共卫生的债。去年应对甲流的过程中，事实证明我们在应对传染病方面已经基本上和国际接轨，我们走出自己的路了，这是毫无疑问的。但是现在的问题是，世界变化太快了，我们有时候还跟不上。今天在这里我正式提出一个观点：光治病不行，加预防也不够，健康要管理！

　　可能在座很多人都要想，我们中国病都没治完，刚刚认识到“预防”的重要性，“预防”刚刚开始受重视，你又说预防不够了。现实就是这么残酷，计划赶不上变化。这个世界上唯一不变的就是变化。我们必须与时俱进。现在就这个观点我想阐述一下，希望能够引起大家的兴趣和讨论，哪怕是我错了请各位来批判也行。我真的希望大家能够对中国的问题认真地思。我觉得现在我们中国还有很多很多的事情要做，而现在并不是做得很好，光埋头拉车不行，必须经常抬头看路。

　　在下面的25分钟，我要讨论：

　　第一，为什么21世纪个人的健康需要管理？我想从下面这个角度来看，就是我们现在生活在一个什么样的环境中，以此来证明我们的健康需要管理的，光治病不行，加预防也不够。

　　第二，21世纪个人健康怎么管理？从三个主要方面阐述，希望引起大家的关注：1，应该转变观念，接受生物、心理、环境的大健康模式，而不是受落后的生物医学模式甚至于更落后的经验医学模式所束缚。2，由于生物医学模式强调的是生物学因素，而大健康模式强调的是大的健康环境，包括心理，社会和环境因素，以及个人的行为，也就是说养成健康的生活方式和习惯，这个非常非常重要。

　　我们现在生活在一个什么样的环境中？这里每5个人就有一个患治不好的慢性病，每年增加一千万，没有停下来的势头；这里每5个成人中就有一个有心血管病，每10秒钟就有一个死于心血管病；这里约每16个人就有一个残废；地球上每诊断3个肺癌就有一个在这里，在过去的30年里肺癌的死亡率增加了5倍；地球上每3个乙肝病毒携带者就有一个在这里；这里的活动性肺结核人数世界排名第二，精神和心理疾病人数世界排名第一。

　　这里从达官贵人到平头百姓，从报纸到电视，经常听见：“看病难、看病贵”，“一切为了病有所医”；这里居然可以用2-3年的时间花53亿多纳税人的钱去完成在科学上几乎是不可能完成的“重大新药创制”；这里在医学院里不管是做医生还是做老师，看病和教书已经不重要了。重要的是“分子生物学”，在绝大多数中国人从来没有听说过的SCI杂志上花纳税人的钱印点文章居然可以得到许多名和利。

　　这里的烟民世界排名第一，这里喝酒的人数世界排名第一；这里约每3个大人就有一个胖子或准胖子；这里约每5个大人就有一个高血压；这里约每5个大人就有一个高血脂；这里约每3个成年男人有两个抽烟，每两个人就有一个生活在“二手烟”的烟雾之中；这里全民喝酒，全民喝汤药防非典/甲流；这里近年孩子生出来就要吃奶粉或奶粉兑的所谓还原奶；全民补钙。但20多年来，青少年体质持续下降，应征男兵体检合格不到一半，女兵体检合格不到4成；这里做医生的不如买药的，医生的平均收入略高于农民；这里医生做护士的事，护士做护工的事……

　　这是什么地方？

　　这是我们祖祖辈辈生活的地方，这是我们生活的地方！这是我们都真心热爱的中国！

　　面对上面这些无情的数字和奇奇怪怪的现象，我没有理由不问：我们有没有可能再次沦落为“东亚病夫”？

　　这就是我们今天生活的环境，拿水污染做例子：50年代淘米洗菜，60年代洗衣灌溉，70年代水质变坏，80年代鱼虾绝代，90年代不洗马桶盖。还有食品、汽车、空气、压力。 50年前、30年前我们见面问话是“吃了没有？”“吃了”；现在我们见面问的是“忙吗？”“瞎忙”，大家都在压力下瞎忙。科学技术这些年来给我们带来生活上的极大便利和效率上的极大提高，同时也给我们带来生病的极大便利和生病和死亡效率的极大提高。如果您不怀疑上述数字的可靠性（这些数字大多来自公共出版物，其中大部分是官方数据），您十有八九会认同我的观点：中国的健康出了问题！

　　我想，我们每个人都应该来思考这个问题，由于健康和我们每个人休戚相关。

　　我们做公共卫生的人都知道，从总体上来讲，人群中分为健康、低危、中危、高危（亚临床），疾病与损伤、濒死，而真正得严重疾病的只有1%，得慢性病的19%，相对健康或者是一般小病的占到80%。而人群中最不健康的1%的人口已经用掉了30%的医疗资源；最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医生卫生资源；最健康的70%人口只用了10%的医疗卫生费用。显然，光关注疾病是不行的，美国2007年花了22，000亿美元，没有解决美国人民的看病难、看病贵的问题，约每6个人就有一个没有医疗保险的；中国人口是美国的4倍多。如果按美国的做法，其实，我们有的药械检查也比美国贵了，要达到每6个人有一个没有医疗保险的水平就要95，000亿美元。据政府刚刚做完的政府工作报告，2009年中国的国内生产总值总共只有4万9000多亿美金，也就是说中国人不吃不喝什么都不做全拿来看病，还有50%多的缺口。

　　所以光治病不行，治不好，而且治不完。越治越多，每年以一千万的速度在增加。加上预防也不够，由于防不胜防，现在的水连洗马桶盖都不能，怎么去防？由于很多慢性病是随着年纪的增加而出现的，现在人的寿命越来越长，怎么能防？老了肯定要得这些病的，防不能防。所以健康要管理！

　　怎么管理？首先我认为要转变观念。如果我们把医疗和教育来做一个比较，如果说健康相当于德智体全面发展的优秀学生，生病就相当于不及格的学生。按现在只关注病的思维，临床医学关注的是不及格学生的补考，基础医学关注的是为什么不及格，我们的预防医学关注的是怎样预防不及格，显而易见，这种只关注病的态度是多少的愚蠢！为什么我们对健康的态度不能像对教育的态度一样，积极主动！

　　从北京的西单到天安门，现在大多数人问的最多的问题就是走路去快还是坐车去快，还是坐飞机快？这是没有找到问题的症结。通常能找到正确的问题就已经解决了问题的一半。正确的问题应该是往哪个方向走快？往东走一定比往西坐飞机快。由于往西飞要绕地球一圈。

　　为什么要转变观念？由于今天不少公共卫生决策者还只关心具体措施，专注埋头拉车，不抬头看路，还受落后的生物医学模式的束缚，把手段当目的，犯了方向性的错误。有科学根据吗？有！回顾一下医学模式的转变就明白了。

　　人类对健康的认识在文明的过程中是不断深化的：5千多年前，大家都相信，疾病和健康是神给的，上帝的惩罚或者是魔鬼入侵，叫神道医学；大概2500年前积累了足够的经验，我们东西方都提出经验实证医学，西方提出体液平衡学说，东方是《黄帝内经》、阴阳学说，这个来自实践，统治了2千多年；300多年前开始，自然科学发展了，理性的生物医学模式提出来了，病都是由单一的病因引起的，解决了经验医学几千年不能解决的传染病控制和营养不良问题，大大的提高了人民的生活质量和生活水平；大概35年前，西方国家吃饱了30年之后，他们悟出今天的疾病，已经不完全是由生物因素引起的；心理社会环境的因素对疾病的影响非常重要，提出了生物心理社会环境的大健康模式。因为中国当时正处于文化大革命，也没有解决温饱问题，加上当时的历史环境也不允许大张旗鼓地讨论心理，社会，环境因素，所以这个打健康模式迟迟没有引进中国。尽管也有一些超前的知识分子如彭瑞冲、梁浩才等教授早就提出过，但是他们是“晚上8点钟叫的鸡”，由于那时候中国面临的健康问题和今天不一样，离天亮还远。现在中国人吃饱了10多年了，这些问题也大量冒出来了。现在不解决不行了。而只关注生物学因素（即看病吃药）的模式已经力不从心了。我们应该明白非生物医学因素对健康的影响已经远远大于生物因素了，我们必须改变思维……

　　如果说“神道医学模式”代表的是人类对健康的认识刚刚起步，相当于小学水平；“经验医学模式”代表了人类对健康的认识发生了第一次质的飞跃，相当于中学水平；“生物医学模式”代表人类对健康的认识发生了第二次质的飞跃，相当于大学水平；“生物-心理-社会-环境的大健康模式”代表人类对健康的认识发生了第三次质的飞跃，相当于研究生水平。

　　我们国家很大，我们还是有很多传染病，所以不是要抛弃经验医学模式和生物医学模式，而是要与时俱进，要考虑心理，社会和环境因素对健康的影响。从公共卫生决策来说，小学的知识很重要，我们日常生活用的很多。比如去商场菜场买东西，加减法用的最多。如果要计算房子的贷款，加减法就不够了，需要中学的知识。如果工作中要涉及高科技，显然中学的知识也不够。上世纪50年代，小学三年级就是知识青年，很稀缺。现在大学毕业生也多得找工作困难。也同样，我们今天面对的健康问题，不但需要小学知识，中学知识，大学知识，还需要研究生水平的知识。要加起来，不是要排斥，而是要扩展，要与时俱进，不断学习，不能光停留在经验医学和生物医学的思维里，要扩展到包括经验医学和生物医学在内的生物-心理-社会-环境大健康思维。这是一个非常重要的问题。

　　今天不是单个病因，而是众多的危险因素在影响我们的健康。健康危险因素的定义是“凡是增加得病或者死亡机会的因素”。中国目前最大的弊病是只强调生物学因素，而对心理学、生活方式、医疗系统、环境都基本上视而不见，其实，在解决温饱之后在这些非生物学因素的重要性远远高于生物学因素了。

　　比如说上世纪最伟大的医药科学、生物学的发明之一就是我们对高血压药物的研制成功。不管是老人、孩子、男人、女人，你有高血压就有药给你吃，而且可以便宜得不可想象；在中国10块钱就可以控制高血压一个月，而当高血压不治，最后中风了以后，可能一天就要高达2千块钱；也就是说发生高血压恶果之后，一天的费用可以控制前面六年还多，而这个时候如果还研究这类病的新药，是否可笑，这是悲剧！现在的问题是既有水，也有口干的牛，但牛不喝水。所以我们要研究怎样让牛喝水的问题，而不是水的问题。因此，现在一刀切地把大部分钱用来研究重大新药创制而不花大力气去研究为什么高血压病人不坚持吃药的问题是错误的公共卫生决策，重点错了。

　　在医疗卫生系统，美国由于吃错药，打错针死掉的人数多过美国两次世界大战死掉的人数总和。美国现在的住院每年有20多万人要造成医院感染，因此有1万多人死亡。中国没有这方面的准确统计。如果要估计，我觉得乘个100都是不为过的。

　　生物医学模式证明病因最经典的是科霍假设。这个假设现在基本上已经过时了，已经不灵了。科霍假设认为，所有生病的动物都有该病原微生物，所有健康的动物都没有该病原微生物；从生病的动物身上可以分离出该病原微生物并在培养基中培养出来；在培养基中培养出来该病原微生物引入健康的动物身体里会导致健康的动物生病；从实验致病的动物身上可以分离出该病原微生物。我们都知道，两个年龄性别不同的健康人，同时同等暴露在甲流病毒中，完全可能一个生病一个不生病！

　　上世纪70年代，西方国家吃饱了30年以后，悟出了新的大健康模式。疾病在这里已经不是最重要的。最重要的是健康、幸福、成功，而健康和功能除了生物学因素决定以外，更重要的是行为学因素。35年前加拿大政府发表了拉龙德报告，他们指出，国民健康并不仅仅是由医疗服务决定的，除了生物学因素以外，还有环境、生活习惯方式和方便，还有医疗系统的服务。

　　所以，如果一切为了“病有所医”的话，我们怎么办？

　　肥胖、吸烟、喝酒都是可以传染的。新英格兰医学杂志2007年7月份发表了一篇原始论着，报道了哈佛大学教授追踪12067人的研究发现：如果有朋友肥胖，肥胖的机会增加57%；如果有兄弟肥胖，肥胖的机会增加40%，如果有夫妇一方肥胖，另一方肥胖的机会增加37%。

　　在科学信息指导下，通过确认和干预生物、心理、社会、环境各方面健康危险因素来管理健康，从1972年到2004年，美国心脑血管的死亡率下降了58%。同一时期，中国的心脑血管疾病的病死率却在上升。

　　中国现在正处于历史转型的关键时刻。解放思想使中国在经济和技术上获得“后发优势”，30年里走完了发达国家300年走过的路，迅速崛起。但是，也带来了西方60年前开始面临的慢性病挑战。中国今天是有机会在健康领域也获得“后发优势”的。只要我们能缩短全面提高健康认识所需的时间，接受大健康模式，我们是可以保证中国的崛起能够可持续发展的。我们应该认识到这一点，这个机会就是摆脱落后生物医学模式的束缚，全面接受大健康模式。这是21世纪负责任的公共卫生决策者必须明白的简单道理。

　　怎样转变观念？我们应该系统的、认真的反思我国宏观健康战略和策略问题，开展解放思想的大讨论。健康促进为我们把方向。健康管理通过确认和去除可干预的健康危险因素为我们提供了健康促进的具体途径和方法。世界的公共卫生潮流现在已经从单纯的预防控制疾病向全面的维护和促进健康转移了；如果我们还停留在光控制疾病的思维里，那是远远不够的。

　　第二要构建人人都能健康成长和发展的环境。中华人民共和国卫生部应该尽快地改名为中华人民共和国健康部。在健康部里，应该设有专门负责国民健康管理的司局机构。要彻底改变目前在医学教育，医学科学研究和医疗服务领域资源配置根据生物医学模式确定方向和重点的错误现状。 21世纪的医生必须同时是一个公共卫生专业人员和健康管理师。

　　国民的健康问题主要不是技术问题，更多的是科学问题。今天中国主要的重大疾病是得病后无药可以治愈的慢性病（80%的死因，US70%）；许多慢性病基本上是生活方式病，是不可能成功地进行有效的新药创制的，也是不能治愈的。今天威胁国民健康的主要是健康危险因素，不是病因。健康管理就是确认、评估和去除健康危险因素，让人活得更好，更久，更有意义。只关注20%的病人意味着忽视了80%正在受各种健康危险因素危害的人的应有健康权利。

　　我们应该对全体国民进行健康管理。针对相对健康的人群，患有小病的人群和患有大病的人群采取不同的科学方法确认和去除健康危险因素以达到防控疾病，维护和促进健康的目的应该是21世纪医疗服务的重点。

　　国家和社会应该将健康管理作为今后医疗服务的方向和重点，在政策和资源配置及财政保障上优先考虑发展医疗系统健康管理的能力，由于这才是21世纪中国和平崛起后国人健康迫切需要的服务能力。

　　同时，全民的健康素养是建立健康大国的根本保证，再怎么强调在国民健康素养上投资的重要性也不过份。

　　第三，要鼓励每个人都养成健康的生活方式和习惯。

　　健康一定要靠自己，怎么靠自己？管好嘴、用好腿、不吸烟、不喝酒或少喝酒，好心态。

　　“管好嘴”是不容易的。在总量控制的前提下，膳食平衡的比例大约是“一口肉、两口饭、三口水果、四口蔬菜；”

　　“用好腿”是卫生部公布的标准，每人每天至少走6千步，健康生活1万步。

　　“不吸烟”，吸烟的害处非常严重；

　　“不喝酒或者是少喝酒”，中国有一半以上的人因为基因上的原因是不应该喝酒的，喝酒已经造成这些年来肝癌、肝硬化病人大量的产生。

　　“好心态”更重要了，今天转型的过程中，如果没有一个健全的、健康的好心态，你说我们怎么能够建成一个小康社会？

　　现代文明的快车已经开进21世纪，我们没有理由还停留在过时落后的生物医学模式和经验医学模式的阴影只中。只有我们的决策者、医护人员和全体国民全面地掌握生物、心理、环境、社会方面以及个人生活方式改变等全面的健康信息，只有科学的确认、评估和去除可干预的健康危险因素，我们才能活得更好、更长、更有意义。

　　光关注生物学因素的生物医学模式统治我国的医疗卫生系统，误导我们每个人的现状不能再继续下去了！我们急需全面接受生物、心理、社会、环境大健康模式来指导我们科学地管理好自己的健康。

　　21世纪国民要健康，在大健康管理模式指导下管理健康刻不容缓！

　　（作者黄建始为中国医学科学院院长助理、北京协和医学院校长助理兼公共卫生学院院长、流行病学特聘教授、博士生导师。该文系黄建始教授在中英公共卫生的科学决策论坛上的发言。） (责任编辑：glia)

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