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高血压病的临床用药

时间:2006-03-03 09:40来源:本站原创 作者:bioguider 阅读:
原发性高血压是冠心病,脑卒中,心、肾功能衰竭最主要的发病因素。临床上控制高血压愈来愈受到重视,所以高血压病人治疗目的是将血压恢复至正常或理想的水平,减少心血管病及其并发症,提高患者的生命质量,如何围绕上述目标合理选用降压药是一个重要的临床课题。

  目前推荐用于抗高血压治疗的一线药共分6大类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)及α受体阻滞剂。至于中枢肾上腺能抑制剂利血平、甲基多巴等,因其不良反应较大,病人不能长期耐受,除在某些顽固性高血压或继发性高血压中应用外,已经不再常用。而某些复方制剂或中药因缺乏确切疗效及远期效果,也亦不作为一线用药。

  常用6大类抗高血压药的合理选用:     

  1    利尿剂
  利尿剂绝对是有效的降压药物,它是降压药物中最常用的一种,能够将血压恢复至正常或理想的水平,但是否能够减少其并发症的发生或提高患者的生命质量尚不清楚。目前最常用的是噻嗪类利尿剂,如双氢克尿塞,但随之带来的是其长期应用造成的不良反应,如电解质紊乱、糖代谢及脂代谢的异常以及所谓的“心脏毒性作用”。有试验表明:利尿剂不能减少后期心肌梗死发生率,并有可能增加猝死的危险[1]。最近较常用的吲达帕胺(寿比山,钠催离)是一种噻嗪类利尿剂,药理活性与噻嗪利尿药相似,在吲达帕胺利尿效果很弱的给药剂量下,即呈现明显降压活性。其降压作用是由于对周围血管的扩张,它的不良反应较双氢克尿噻稍小,且每晨给药一次,服用方便。总之利尿剂适用于轻中度高血压患者、老年人单纯收缩期高血压、以及合并心衰的患者;不适用于患糖尿病、高脂血症及痛风的患者。在长期使用过程中为减少电解质平衡失调,医务人员要告诉病人掌握药物特性,剂量要控制在最小,并要定期做电解质、血糖、血脂检查等。注意防止电解质紊乱和血糖血脂代谢异常。

   2    β受体阻滞剂
     它们的抗高血压机制尚未完全明了,其主要作用是降低心脏排血量及与抑制交感活性有关。目前多选用对β1受体有特异作用的制剂,β1受体阻滞剂已经成为除了由冠脉痉挛引起的变异型心绞痛外的各类缺血性心脏病的基础性治疗药物。因此,在合并有其他疾病如冠心病、心动过速、早搏、房颤等时,β1受体阻滞剂有双重作用。β1受体阻滞剂对糖代谢、脂代谢时也有一定的影响,所以在以往糖尿病人是不应用β1受体阻滞剂的。但现在的临床试验正在研究其利与弊的问题,因为β1受体阻滞剂确实能够降低心脏病人的死亡率,特别对既往有心梗病史者。若利大于弊,β1受体阻滞剂仍是可以应用于糖尿病或高脂血症的病人的。因此,β1受体阻滞剂除了不能应用于COPD哮喘,心率缓慢或传导阻滞及重度心衰患者之外,它是一个很有价值的药物[2]。特别在高血压合并主动脉夹层者,β1受体阻滞剂是首选,它的降压效果也很显著。常用的有氨酰心安、美多心安、比索洛尔等。比索洛尔为第二代β受体阻断剂,具有高度β1受体选择性及较长半衰期,选择性高于阿替洛尔、美托洛尔等心脏选择性β受体阻断剂。因无内源性拟交感活性,在作为β受体阻断剂使用的治疗剂量范围内无膜稳定性作用。可用于治疗原发性高血压、冠心病、心绞痛、心力衰竭及心律失常等。该药既具有亲水性,又具有脂性,口服吸收良好。由于不具备血管扩张性,不能直接扩张血管平滑肌。常见不良反应有心动过缓、关节痛、头晕等。又如奈比洛尔,该药系第三代β受体阻断剂,具有高度β1受体选择性和轻度血管扩张作用,小剂量时无负性肌力作用,心衰病人耐受好。5 mg奈比洛尔降低心率和血压的作用与50 mg阿替洛尔相似,不同的是,前者还具有保护心肌的作用。另外,要注意在停药时,应逐渐减量,以免有“反跳现象”发生。病人开始服用此类药时应多观察病人的心率、血压变化,嘱咐病人按时服药不能突然停药。

   3    钙拮抗剂,也称钙通道阻滞药
  传统的二氢吡啶类钙拮抗剂,通过舒张小动脉平滑肌降低外周阻力发挥降压作用,降压作用显著。新的第二代、第三代钙拮抗剂有高度的血管选择性,扩张冠状动脉,并改善侧枝循环。非二氢吡啶类钙拮抗剂有负性肌力、负性频率及负性传导作用,在选择钙拮抗剂时,应注意它们的特性。早期的硝苯地平虽然仍常用,但它服用不方便,依从性差,且血压控制不稳定,已不作为首选。目前,推荐降压平稳的长效钙拮抗剂。苯磺酸氨氯地平(施慧达),氨氯地平(络活喜),是强烈的外周和冠状血管扩张剂,对血管平滑肌有高度选择性,而对心收缩力或传导影响很小,耐受性好,极少出现反射性心动过速,生物利用度高,对心脏收缩力及房室传导作用极微弱。有文章报道,氨氯地平可逆转左心肥厚,是高血压患者长期服用的首选药物之一[3]。硝苯地平缓释片(圣通平,拜新同)起效相对较快,降压平稳,长期应用可显著抑制动脉粥样硬化进程,改善患者生命质量。非络地平缓释片(波依定)对血管具有高度选择性,对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用,大剂量时还可降低肺毛细血管楔压,增加心排血量,无明显的负性肌力作用。可应用于心功能不全患者。尼莫地平有助于防止蛛网膜下腔出血的并发症。尼群地平则为选择性作用于平滑肌的钙拮抗剂,对冠状动脉的选择作用更佳,对缺血心肌有保护作用。拉西地平(乐息平)是一种新型的二氢吡啶类钙离子拮抗剂,具有高度的血管选择性,对心脏传导系统及心肌收缩无明显影响,且不经肾脏排泄而在肝内代谢,故肾功能不全患者无需减量。二氢吡啶类钙拮抗剂不良反应主要有反射性心动过速,交感神经的激活,头痛、面红、踝部水肿等。而非二氢吡啶类钙拮抗剂则很少被单独用于降血压。总之,钙拮抗剂适用于高血压合并冠心病、心绞痛、周围血管疾病、高血压合并糖耐量异常、肾脏损害、老年高血压病、妊娠期高血压。服用此类药出现心动过速、头痛、面红、踝部水肿等应更换其他药物。

  4    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
  ACEI类药物能安全有效地降压,且对降低心脏衰竭发生率及死亡率,延缓胰岛素依赖型糖尿病肾损害的进展,尤其有蛋白尿时特别有效。ACEI类分三类:第一类为活性化合物,其代谢产物也有活性,代表药物为卡托普利(开搏通)。第二类药物由依那普利为原型的前体药物组成,这些药物只在肝脏代谢中转为二酸时才具有活性,包括依那普利(悦宁定),它半衰期长,起效慢,结构中没有巯基,减少了免疫方面的不良反应;福辛普利(蒙诺),肝肾双通道排泄,且引起咳嗽的不良反应也少见;苯那普利(洛汀新)可应用于高血压伴肾功能、心功能不全的患者;西拉普利(抑平舒),与依那普利类似;培哚普利(雅施达),口服时几乎不引起低血压反应。第三类药物为水溶性,不经肝代谢,经肾脏原形排出,其代表药物为赖诺普利,目前尚应用不多。ACEI类药物对中枢神经或植物神经功能无影响,对高血糖、高血脂及血管性损害等心血管危险因素的影响是中性或者有利。它们适用于高血压合并左室肥大,左室功能不全,糖尿病合并有微量蛋白尿者以及合并COPD、抑郁患者。在以下情况应慎用或不用:血容量减少,重度主动脉、二尖辨狭窄,原因未明的严重肾功能不全以及妊娠高血压。ACEI主要不良反应为干咳,有咳嗽时不能误认为呼吸道感染等所致。

  5    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
  目前常用的有氯沙坦(科素亚)和缬沙坦。它们都参加了对血管紧张素Ⅱ的干预,直接阻断ATⅡ受体,更具特异性。可有效抑制血管紧张素Ⅱ所引起的收缩血管和正性肌力作用。临床研究表明氯沙坦100 mg可使外源性血管紧张素Ⅱ所引起的升压作用被抑制95%,且作用维持24小时。对轻、中、重度原发性高血压病人均有效,其作用与非洛地平、依那普利相近。降低舒张作用较卡托普利为佳。对老年患者,氯沙坦作用优于依那普利。适应证与ACEI类药物类似,有轻微头痛、头晕的不良反应,在临床应用与ACEI类药物一样,有逆转左室肥厚及改善患者生命质量作用[4]。

   6    α1受体阻滞剂
  α1受体阻滞剂可选择性地阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体,舒张小动脉及静脉,心输出量基本不受影响,长期应用可改善脂代谢,降低TG,LDL-C,升高HDL-C,还能减轻前列腺增生病人的排尿困难[5]。主要药物有哌唑嗪,乌拉地尔,特拉唑嗪,曲马唑嗪,在应用时要注意防止体位性低血压及眩晕、心悸等不良反应。服此类药物的病人应嘱病人不要突然改变体位。

(责任编辑:泉水)
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