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抑郁症的研究进展

时间:2006-03-24 18:48来源:中华现代内科学杂志 作者:bioguider 阅读:
抑郁症是精神科常见疾病,人群发病率为2%~3%。抑郁症患者是自杀的高危人群,在患者发病后直到康复期间,始终存在自杀的危险,然而人们对抑郁症的识别诊断率很低,大约只有20%~25%患者得到正确诊断,抑郁症的有效治疗率也很低,大约只有25%~33%的患者得到有效的抗抑郁治疗。因此,认识并治疗抑郁症就成为很重要的课题,本文就抑郁症的分类、神经及生化基础、发病机制、病因等综述如下。
    
  1 抑郁症的概念及分类分型
    
  1.1 概念 抑郁症(depression)是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍(mood disorders)或情感性障碍(affective disorders),是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床综合征或状态。

  1.2 抑郁症的分类
   
  1.2.1 原发性抑郁症(primary depression) 原发性抑郁症是指发病前无其他精神疾病及临床各科疾病的抑郁症。只有在排除了其他精神疾病及各科疾病之后,才能确定为原发性抑郁症。
   
  1.2.2 继发性抑郁症(secondary depression) 继发性抑郁症是指先有其他精神疾病或临床各科疾病等原发疾病,在这些疾病的发生、发展过程中又出现的抑郁状态(depression state)或抑郁综合征(depressive syndrome)。抑郁状态只是原发疾病的整个症状中的一部分,且不占主导地位,占主导地位的症状是原发性各科疾病或其他精神疾病所特有的症状、体征,实验室检查有相应的阳性发现。其病程和预后一般随原发性精神疾病或各科原发疾病的好转、痊愈而好转、痊愈。
    
  2 抑郁症的神经基础
    
  神经系统是一个完整、复杂、高度统一的系统。神经元以神经化学物质作为递质而传递神经冲动,使神经系统功能统一完整;神经系统与内分泌系统、免疫系统相互作用,共同维持机体内环境的稳定性,并对外界环境刺激做出反应,维持机体的心理和生理的正常。神经系统功能或结构改变,或其与内分泌系统、免疫系统之间的平衡关系失调,都可导致精神活动的异常,出现思维、情感及意志行为活动的障碍。参与情感活动的神经组织及联系:
   
  2.1 颞叶与情绪 颞叶尤其是颞极具有评价、解释一个人自我情绪体验的功能和情绪反应的功能。当一个人感受到生活中发生的事件时,颞叶颞极部分就会对该事件的性质做出是好事还是坏事的评价。并产生相应的愉快、欢乐或苦恼、忧愁、焦虑等的情绪体验,当颞叶前部皮质受到刺激,可出现忧郁、悲伤、孤独、恐惧、愤怒、兴奋等情感变化,还可出现思维困难、定向力障碍、记忆障碍、幻觉等。颞叶还与暴力犯罪行为有关。有学者对1250名暴力罪犯(排除了癫痫、脑外伤、智力发育不全病人)进行脑电图检查 [1] ,结果颞叶有异常放电者占80%以上,初犯罪者有12%发生。关于情感障碍病人颞叶代谢率的研究有学者报道病人左侧颞叶代谢率低 [2] ,有报道右侧颞叶葡萄糖利用率降低 [3] ,显示情感障碍病人颞叶有功能性障碍。
   
  2.2 额叶与情绪 额叶皮质具有自身躯体感觉、视听感觉及将各种感觉进行意识性整合的功能,从而产生情感体验和情感反应。抑郁症的发生与额叶功能性和器质性损害有关。Hauser等指出 [4] ,老年抑郁症病人比正常老年人的额叶体积小(220±31)ml∶(250±3.1)ml,P<0.01,显示老年抑郁症病人有额叶萎缩的相对特异性,有人用核磁共振(MRI)研究抑郁症病人颅脑,发现额区较小,这可能是抑郁症病人认知操作能力差的原因。威斯康率分卡可用来检查额叶的功能情况。分卡能力下降,是额叶功能损害的一种标志,有人用分卡检查颞叶癫痫伴抑郁症的病人,结果发现病人分卡测验成绩下降,显示额叶功能有损害。
   
  2.3 海马与情绪 有学者认为海马的功能是参与情绪的控制和反应。有学者认为它对情绪反应起非常特异性的抑制作用,是前脑(指大脑间脑)抑制系统中的一部分。有学者还认为海马还有抑制探究反射和惊奇状态的作用。损害猴子的海马,则出现强迫性探索拨弄行为。人的双侧海马损毁,则出现Kiüver-Busy综合征即食欲亢进,性活动异常,饥饿时情绪反应强烈、性情温驯、记忆能力和辨认能力下降,有的出现时间、空间、定向力、注意力丧失、思考能力减退、痴呆、情绪衰减、意识障碍甚至昏迷。有学者发现抑郁症病人左侧海马体积减少。海马在应激应答和肾上腺皮质激素反馈机制中有特殊作用,海马通过Ⅰ型受体与糖皮质激素联系。海马萎缩,突触数量下降,不能调节HPA轴和糖皮质激素。
   
  2.4 基底节与情绪 Brown等(1986) [5] 对原发性抑郁症病人进行神经病理学检查研究,结果发现情感障碍病人的症状比精神分裂症和阿尔茨海默症病人要小。脑基底节器质性瘤变的病人,往往发生抑郁症。帕金森病病人约有50%患者患抑郁症,尾状核脑卒中病人约有90%患抑郁症,尾状核侧缘萎缩的亨廷顿病病人约有40%患抑郁症。
   
  2.5 丘脑边缘系统与情绪 1937年Papez提出边缘结构情绪学说 [6] 。Papez认为脑的边缘结构是支配持久强烈的情绪内心体验的脑组织。Papez认为大脑半球内侧面一部分皮层、海马、隔区、杏仁核复合体、钩回、胼胝体下回、扣带回等脑组织结构与丘脑前核、丘脑中线核、下丘脑乳头核、下丘脑有相互联系,形成情感回路,称之为Papez回路或内侧边缘回路,这一回路参与情感体验与情感表达的发生。外侧边缘回路为额叶眶部、梨状区、杏仁核复合件、背侧丘脑背内侧核,隔区、海马、扣带回、下丘脑、中脑被盖内侧区。内外侧边缘回路合起来称为边缘系统。边缘系统5-HT含量下降,则出现抑郁、自杀、各种慢性疼痛、强迫行为、焦虑惊恐发作、暴力冲动行为、嗜酒行为、人格障碍。
   
  2.6 下丘脑与情绪 下丘脑有以下功能:(1)参与情绪的表达:下丘脑有直接、间接影响情绪表达的功能,调节愉快反应的快感行为。而抑郁症病人快感缺失,动力下降,故推测抑郁症病人丘脑及脑干上端有功能障碍,下丘脑和丘脑是心脏、呼吸、自主神经活动的控制中心,下丘脑兴奋时表现为易激惹、易愤怒、易紧张恐惧、血压升高、呼吸深快、瞳孔放大、竖毛。大脑皮质对下丘脑有抑制作用,去大脑皮质时或大脑被麻醉时下丘脑脱抑制而兴奋,病人就出现上述表现。(2)下丘脑为自主神经中枢:自主神经功能与情绪有关,下丘脑兴奋时,则交感神经兴奋。下丘脑的视前区(核)为副交感神经中枢,它兴奋时则副交感神经兴奋,出现与交感神经兴奋相反的症状。(3)与垂体内分泌有关:垂体内分泌与情绪密切相关。神经垂体由中央隆起、漏斗柄、神经叶构成内分泌腺,分泌抗利尿激素、催产素、血管加压素等激素,视上核有神经纤维至垂体为视上垂体束,此束如被阻断则发生尿多,无糖、低比重尿的尿崩症,下丘脑控制脑垂体(前叶)激素的释放,调节内分泌系统,从而影响人的愉快、抑郁、恐惧紧张、愤怒、性饥渴等情绪的表达。
   
  2.7 中脑与情绪 (1)中脑为胆碱能神经元(cholinergic neuron)存在之处,胆碱能神经元的末梢释放乙酰胆碱神经递质。与人的情绪活动有密切关系。(2)中脑的黑质为多巴胺(DA)能神经元胞体主要聚集所在地。如A 8 、A 9 为多巴胺神经元胞体,位于中脑黑质致密部,发出黑质纹状体束,此束与情感、运动、行为、饮食有关。双侧黑质纹状体束如果损害,则对周围事物无动于衷,毫无反应,呈现木僵状态即不动、不饮、不食,失去对周围事物好奇探究的心理活动。所以此束功能健全是引起情感、行为反应的基本条件。(3)下丘脑—垂体—肾上腺皮质神经内分泌轴(HPA轴)及下丘脑—垂体—甲状腺轴(HPT轴)对情绪行为心理及生理做出反应。
    
  3 抑郁症发病的机制
    
  抑郁症是一组病因和发病机制不同的异质性疾病,而不是一种疾病,由于各有其发病原因和发病机制,故无法用同一种病因和发病机制来解释,现将抑郁症发病机制的几种假说介绍如下。
   
  3.1 儿茶酚胺及受体假说
   
  3.1.1 抑郁症NE功能下降学说 儿茶酚胺学说是Schild Kraut于1965年首先提出的 [7] 。他认为抑郁症的发生是由于脑中NE不足所致,中枢神经系统中NE含量下降,则发生抑郁症,反之则发生躁狂症。中枢神经系统NE含量下降,主要由于:(1)NE合成不足。凡能影响NE合成的因素均可致NE合成不足,如①体内酪氨酸含量下降;②酪氨酸羟化酶活性下降;③多巴脱羧酶活性下降;④囊泡中的多巴胺羟化酶的活性下降;⑤α-甲基酪氨酸抑制NE的合成,使囊泡储存NE少,释放下降;⑥利血平、氯丙嗪可阻断Mg 2+ -ATP酶系统,使NE再摄取受抑。(2)NE释放减少。①体内Ca 2+ 不足影响囊泡融合释放减少;②突触间隙NE增多反馈抑制释放;③β受体超敏,可反馈使NE释放减少;(3)NE再摄取减少;(4)NE降解增多。
   
  3.1.2 抑郁症β受体、α受体敏感学说 Sulser(1978)推测抑郁症是由于脑内NE功能长期降低而使β受体产生代偿性、敏感性增高 [8] 。突触后β受体超敏又可反馈突触前α 2 受体超敏,引起NE生成释放减少。故抑郁症病人发病机制之一是突触后β受体超敏,反馈使突触前α 2 受体超敏,导致抑制NE的生成和释放、突触间隙NE数量下降,出现抑郁症。
   
  3.1.3 抑郁症NE功能增强学说 (1)Wik等(1972)测定抑郁症病人脑脊液MHPG(脑内NE的主要产物)水平正常,显示抑郁症NE含量不低,处于正常 [9] 。(2)Lake(1982)、Roy(1985)相继报道,一些情感性障碍病人血浆NE水平升高 [10] 。(3)Esler等(1982)对以焦虑、智力迟钝为特征的内因性抑郁症病人进行测定,病人血浆中用氧标记的NE水平的研究,结果发现病人血浆中NE水平较高,并有溢流(Spillover)现象、交感神经兴奋性增高 [11] 。
   
  以上研究显示抑郁症发病机制的复杂性,有NE下降导致发病的,也有NE上升导致发病的,可能由于抑郁症不是单一疾病或单一类型,而是一组疾病或不同类型,其发病机制因而各异甚至对立。另外还需考虑,神经递质所作用的受体功能情况因素是敏感上调还是低敏下调,突触间隙中NE的再吸收及被酶降解的因素。

  3.2 5-羟色胺和受体假说
   
  3.2.1 抑郁症5-羟色胺功能下降学说 5-HT含量下降,产生抑郁症状。(1)NE含量上升可致5-HT含量下降,以致发生抑郁症。(2)持续光照,可使松果体内5-HT含量增多,这就是为什么光线充足明亮能使人心情好,光照疗法能治疗抑郁症的机制。
   
  3.2.2 抑郁症5-HT功能增强学说 20世纪70年代后期以来的研究得出的结论是抑郁症时脑中5-HT功能活性增高,此假说的主要依据是血小板对5-HT摄取状态而获得的。许多学者发现,抑郁症病人血小板摄取5-HT的最大速度(Vmax)明显降低 [12] 。
   
  3.3 多种胺代谢障碍假说 Ketz(1971)和Prange(1974)提出不仅抑郁症有5-HT含量下降缺乏,躁狂病人也有5-HT含量下降,所以5-HT含量下降是抑郁症和躁狂症发生的共同生化基础,仅是5-HT缺乏不会发病,5-HT下降只不过是遗传易感素质的代表而已,容易引起情感障碍,发病须有NE功能异常的参与,与5-HT相互作用,才出现症状,中枢NE含量下降,5-HT含量下降,两者都下降时就导致抑郁症的发生 [13] 。
   
  3.4 胆碱能—肾上腺素能功能平衡失调假说 Janowsky(1972)提出乙酰胆碱(Ach)能功能亢进和肾上腺素能功能低下,两者平衡失调导致抑郁症的发病。

  4 抑郁症病因研究
    
  4.1 遗传因素 迄今研究认为抑郁症与遗传、内分泌紊乱、社会心理因素及神经结构器质性病变有关。而社会心理因素之所以能起作用又与人的心理素质即气质、高级神经活动类型有关,而它们又与遗传因素有关、社会心理生物因素可影响遗传信息传递,引起染色体、基因的突变。国内外学者从群体患病率、家族史、双生子、寄养子、基因位置、基因活性、基因连锁、关联性以及遗传方式等方面进行了遗传病因学研究均显示遗传因素是情感障碍的病因。
   
  4.1.1 群体患病率的调查 四川报道(1978)为0.087‰,北京报道(1978)为0.087‰,山东张玉河等(1986) [14] 报道为1.01‰(96/95477),赵亚忠报道(1986)为0.76‰ [15] 。Brugger(1933),Schulz(1937)报道德国为0.4%、Sjogren(1943)报道瑞典为0.6%~0.8%,Sten-stedt(1952)报道为(0.6±0.06)%,Slater(1953)报道英国为0.5%~0.6%,Fremozing(1951)报道丹麦为1.2%~1.4%,Helgason(1964)报道西班牙男为1.48%~2.2%,女为2.46%~3.23%,内村等(1940)报道日本八丈岛为0.28%,秋亢等(1964)再次调查报道该岛为0.20%,总之国外群体患病率最低为0.20%即2.0‰,最高为3.23%即32.3‰,远远高于国内1.01%。
   
  4.1.2 家族患病率的调查 Salter(1953)认为本症病人一级亲属患病率为群体的30~60倍。综合各家资料,病人一级亲属患病几率近似,大约为15%~25%;父母为3%~24%,同胞为2.7%~26.3%,子女为6%~24%。家族患病率显著高于群体患病率。

(责任编辑:泉水)
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