直到最近，过敏治疗主要基于“平均化”的治疗方案。患有花粉过敏的患者会接受与其他相同诊断患者相似的疗法。如今，这种模式正在开始改变。一份新的国际指南（由欧洲过敏与临床免疫学会、美国过敏、哮喘与免疫学会等机构联合发布）提倡采用精准医疗方法进行过敏原免疫治疗（AIT），强调根据患者的致敏谱（例如，组分解析诊断）、临床表型（鼻炎 vs. 哮喘 vs. 特应性皮炎）、生物标志物（血清IgE、嗜碱性粒细胞敏感性、过敏原特异性IgE与总IgE比值）、遗传背景（HLA类型、与AIT应答相关的单核苷酸多态性）以及风险因素（严重过敏反应史，肥大细胞增多症）进行个体化治疗。该指南旨在降低全身不良反应风险，并提高皮下和舌下AIT的长期疗效。
传统“一刀切”AIT的局限性
| 方面 | 传统做法 | 缺点 |
|---|---|---|
| 诊断 | 完整过敏原提取物（皮肤点刺试验， 血清特异性IgE）。 | 交叉反应组分可能导致假阳性；无法识别导致真正致敏的分子；无剂量优化指导。 |
| 剂量方案 | 固定（例如，标准维持剂量：草花粉提取物20，000 AU/剂量）。 | 高剂量会增加副作用（尤其是对高度敏感的患者）；低剂量则会降低疗效。 |
| 治疗持续时间 | 固定（通常3年）。 | 应答者和非应答者区分不明；可能在无临床获益的情况下继续治疗。 |
| 监控 | 仅监测不良反应。 | 无关于免疫应答的生物标志物（无法早期终止无效治疗）。 |
精准AIT的组成部分
1. 组分解析诊断
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原理：使用重组过敏原组分（而非粗提物）来确定个体真正的分子致敏谱。
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示例：
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草花粉：Phl p 1， Phl p 5（主要过敏原）vs. Phl p 7， Phl p 12（交叉反应组分）。
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屋尘螨：Der p 1， Der p 2， Der p 23。
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花生：Ara h 2（种子储存蛋白）vs. Ara h 8（与桦树花粉交叉反应）。
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对AIT的益处：仅选择针对真正的致敏组分进行治疗（省略交叉反应组分，避免不必要的免疫治疗）。
2. 基线血清学与生物标志物
| 生物标志物 | 与AIT结局的关联 | 使用建议 |
|---|---|---|
| 过敏原特异性IgE（sIgE）水平 | 高sIgE（例如>10 kUA/L）→ 不良反应风险更高。 | 在低剂量开始治疗或延长剂量递增阶段。 |
| sIgE/总IgE比值 | 较低比值 → 对AIT应答较差。 | 考虑更强化的方案（更高剂量，延长治疗时间）或更新的生物制剂（奥马珠单抗）。 |
| 嗜碱性粒细胞敏感性（CD63表达， 嗜碱性粒细胞活化试验） | 基线高敏感性 → 早期副作用风险增加。 | 剂量递增前进行预治疗（抗组胺药， 奥马珠单抗）。 |
| IgG4水平（在AIT期间） | 在应答者中随时间升高。 | 在治疗6个月后测量以确认免疫应答。 |
3. AIT剂量优化
| 表型 | 剂量策略 | 理由 |
|---|---|---|
| 高度敏感（低激发剂量下的强反应） | 低维持剂量 + 延长剂量递增（病案回顾：集群或常规方案）。 | 降低全身过敏反应/过敏性休克风险。 |
| 中度敏感（常规反应） | 标准维持剂量（已批准方案）。 | 按标准说明卡操作。 |
| 低敏感（高激发剂量下耐受良好） | 高维持剂量（超说明书用药）或缩短治疗持续时间。 | 最大化对低敏患者的疗效。 |
| 应答差（AIT 6个月后症状药物评分无改善） | 添加生物制剂（奥马珠单抗，度普利尤单抗）或替代过敏原。 | 针对非应答者的个性化医疗。 |
临床实施路径
步骤1：精准诊断
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进行组分解析诊断（多重微阵列或单组分检测）。
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计算sIgE/总IgE比值。
步骤2：风险分层
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评估严重过敏反应风险（既往严重反应，肥大细胞增多症，高sIgE）。
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必要时转诊至过敏专科中心（进行嗜碱性粒细胞活化试验或激发试验）。
步骤3：个体化治疗方案
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剂量：低、标准或高维持。
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给药途径：皮下 vs. 舌下（例如，舌下免疫疗法（SLIT）对有频繁全身反应史的患者更安全；皮下免疫疗法对不耐受舌下免疫疗法的患者更有效）。
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预治疗：在AIT前使用奥马珠单抗（抗IgE）以阻断IgE介导的肥大细胞活化，从而安全地进行快速剂量递增（集群或冲击免疫治疗）。
局限性与未来方向
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组分解析诊断和生物标志物指导剂量所需的专业知识和费用限制了在资源匮乏环境中的推广。
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缺乏验证性研究：大多数精准AIT策略以病例系列为基础，而非大规模随机对照试验。
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长期疗效数据不足：对于根据生物标志物定制的个体化给药调整策略，需要在5-10年时间跨度的纵向研究中验证维持效果。
关键信息速览
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 传统过敏治疗 | 所有诊断为同一疾病的患者接受相同的AIT方案。 |
| 新型精准AIT | 根据组分解析诊断，生物标志物（sIgE/总IgE， 嗜碱性粒细胞敏感性）和风险表型定制。 |
| 组分解析诊断益处 | 识别真正的过敏原组分；排除交叉反应组分；优化提取物选择。 |
| 主要生物标志物（基线） | 过敏原特异性IgE（sIgE）， 总IgE， sIgE/总IgE比值。 |
| 主要生物标志物（治疗后） | IgG4， 嗜碱性粒细胞活化试验。 |
| 剂量优化 | 低 vs. 标准 vs. 高维持剂量取决于敏感性/风险水平。 |
| 高危预治疗 | 奥马珠单抗（抗IgE）阻断过敏性休克风险，允许安全进行集群/冲击免疫治疗。 |
| 实施障碍 | 费用，专业知识，缺乏随机对照试验验证。 |
关键概念：过敏原免疫治疗（AIT） | 组分解析诊断（Component-resolved diagnostics） | 精准医疗（Precision medicine） | 过敏原特异性IgE（sIgE） | 嗜碱性粒细胞活化试验（BAT） | 奥马珠单抗（Omalizumab）
相关领域：过敏免疫学 | 呼吸内科 | 儿科 | 精准医学
——本文基于最新国际指南编译，为过敏症专科医师、呼吸科医生及全科医生提供关于过敏原免疫治疗（AIT）从“一刀切”模式向患者个体化、生物标志物指导策略转变的循证建议。