第二十五章　遗传咨询

　　遗传咨询是对遗传病患者或有患遗传病风险的亲属，就此病的转归、发病或遗传的概率及其预防或缓解的方法提供意见的过程。

　　遗传咨询是预防遗传性疾病的一种手段，它必须建立在正确诊断的基础上。通过家族中首先发现的病人即先证者着手，进行耐心细致的家系调查，作好家谱分析，估计其遗传形式和子代的发病可能性，并结合计划生育和婚姻指导给予必要的劝告。在严重的遗传性疾病中，其子代危险率如果等于或大于10%时，通常不应再有孩子。

　　一、遗传咨询主要内容

遗传咨询的主要内容

诊断	对患者作出临床拟诊
	根据病案确诊
	熟悉罕见的遗传病
风险估算	记录家族史
	识别特殊的遗传方式
	与其他资料综合，估算最后风险率
交谈	充裕的时间
	交谈的能力
	咨询的时机
相应的措施	是否有现成治疗方法
	其他预防措施
	介绍有关疾病性质的知识

　　二、咨询的对象

　　（一）35岁以上的孕妇；

　　（二）生过一胎先天性畸形儿者；

　　（三）有原因不明的流产史、死胎史及新生儿死亡史的夫妇；

　　（四）先天性智力低下者及其血缘亲属；

　　（五）有遗传病家族史的夫妇；

　　（六）有致畸因素接触史的孕妇；

　　（七）原发性闭经和原因不明的继发性闭经；

　　（八）生育过母儿血型不合引起核黄疸致新生儿死亡者；

　　（九）近亲婚配者。

　　三、咨询步骤

　　（一）明确诊断

　　1.病史：应注意以下几点：①区别与遗传病有类似临床表现的非遗传性疾病，如妊娠期病毒感染所致的畸形，分娩损伤造成的某些后遗症。②注意患者的发病情况，某些遗传性疾病在出生时并不发病，而是在较晚的时候表现出症状。③注意患者血缘亲属与非血缘亲属的发病情况。④作家系调查与分析。

　　　2.临床检查：如多基因遗传病主要靠临床检查。

　　　3.实验检查：如先天性代谢病和血红蛋白病的实验室检查。

　　　4.细胞染色体核型分析。

　　　根据以上各项检查进行综合分析，作出正确诊断。

　　（二）确定遗传方式

　　遗传病的遗传方式一般分为：

　　1.染色体病：由染色体数目和结构异常所引起的疾病。又分常染色体病、性染色体病和携带者。

　　　2.单基因遗传病：主要受一对基因所控制，其遗传方式亦称孟德尔式遗传。这种遗传病又分常染色体显性或隐性遗传、X连锁显性或隐性遗传、Y连锁遗传。

　　　3.多基因遗传病：有一定的遗传基础，有家族倾向，其遗传形式是几对基因或环境因素共同作用的结果。

　　　目前已知遗传病的遗传方式多已明确，故诊断明确后，遗传方式亦可确定。

　　（三）推算再发危险率（见后）。

　　四、遗传性疾病的再发危险率

　　（一）染色体异常疾病再发危险率

　　1.常染色体畸变

　　⑴唐氏综合征　本征是一种较常见的染色体异常疾病，为了预防病儿的出生，应详细了解母亲的年龄，先前是否生育过唐氏综合征的病儿以及有关的染色体核型等。在唐氏综合征病儿的染色体核型中，约95%为21-三体型。3%为易位型，可表现为D/G易位和G/G易位。约1%的病儿为症状不典型的嵌合型，即含有46个染色体和47个染色体的混合细胞。21-三体型的唐氏综合征发病率和母亲年龄有密切关系。

　　30岁以下的母亲如已生育过一个唐氏综合征的病儿，其第二个孩子发病的可能性约为3%。易位型的唐氏综合征与母亲年龄无关，大量资料证明，在各种类型唐氏综合征的病人中，大约1%的双亲为易位杂合子，就D/G易位来说，当母亲为平衡型杂合子时，子女患病的可能性为10%。当父亲是D/G平衡型杂合子时，则子女患病的可能性为5%，而在D/G易位杂合子的双亲，其子女患病的可能性为100%。

　　⑵其他常染色体三体畸变　除了21-三体畸变外，还有两种常染色体三体畸变可累及活产婴儿，即18-三体和13-三体。至今尚未见到在一个家庭中有一个以上的这类病儿的报道。

　　2.性染色体畸变　性染色体异常病人的遗传咨询必须配合进行各种诊断性试验、染色体核型分析、口腔粘膜涂片的X小体检查、Y染色体荧光技术和皮肤纹理分析等检查。性染色体异常病人往往有轻度家族性，但同胞中再发同样疾病的可能性是很低的，它可以和其他染色体异常疾病一样作产前诊断。

　　（二）单基因遗传病再发危险率

　　1.常染色体显性遗传　常染色体显性遗传病常见有马奋综合征、家族性多囊肾、多指（趾）畸形、软骨发育不全、成骨不全、先天性肌强直、遗传性球形红细胞增多症等。

　　常染色体显性遗传的传递方式（图197）。

　

显性遗传　　 隐性遗传

（A 仅一亲代带有病理基因　B 双亲均带有病　（双亲均为携带者）

理基因）图197常染色体显性遗传的传递方式　图198常染色体隐性遗传的传递方式

　　常染色体显性遗传病的遗传特征是：

　　⑴致病显性基因在常染色体上，遗传与性别无关。

　　　⑵病儿双亲中往往有一个病人。

　　　⑶子代中有50%机会得病。

　　2.常染色体稳性遗传　常染色体隐性遗传病常见有白化病、苯丙酮尿症、半乳糖血症、婴儿黑蒙性白痴、肝豆状核变性、糖元累积病、粘多糖增多症Ⅰ型等绝大多数先天性代谢异常疾病。

　　常染色体隐性遗传的传递方式（图198）。

　　　常染色体隐性遗传病的遗传特征是：

　　⑴致病隐性基因在常染色体上，遗传与性别无关。

　　　⑵病儿双亲是表现型正常的致病基因携带者。

　　　⑶子代中有25%机会得病，50%为表现型正常的致病基因携带者，25%完全正常。

　　　⑷近新婚配，子女得病的机会明显增加。

　　3.X-连锁显性遗传　这种遗传形式比较少见。临床上常见的有遗传性肾炎、抗维生素D佝偻病等10多种。

　　X-连锁显性遗传的传递方式（图199）。

　　　X-连锁显性遗传病的遗传特征是：

　　⑴病儿双亲中往往有一个是病人。

　　　⑵子代得病机会为50%，决无父子相传。

　　　⑶女婴发病多于男婴，但症状较男婴轻。

　　4.X-连锁隐性遗传　X-连锁隐性遗传病常见有血友病A、血友病B、6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、红绿色盲、假性肥大型肌营养不良、先天性丙种球蛋白缺乏症等。

　　X-连锁隐性遗传的传递方式（图200）。

　　

　　 图199 X-连锁显性遗传的传递方式　　　图200 X-连锁隐性遗传的传递方式

　　X-连锁隐性遗传病的遗传特征是：

　　⑴男性病儿的母亲必为隐性基因携带者。

　　　⑵遗传通常由母系而来，不可能有从男到男的传递。

　　　⑶男婴中一半正常，一半为病人，而女婴中一半正常，一半为携带者。

　　（三）多基因遗传病再发危险率

　　多基因遗传病有一定的遗传基础，且往往有家族性的倾向，但是他们的遗传形式不是取决于一对基因，而是几对基因或环境因素共同作用的结果，因而在些遗传特征中往往出现累积作用，同一家族中与一般的群体相比有较高的再发率。

　　多基因遗传受环境因素的影响较大，用遗传度表示遗传因素和环境因素的相互作用，以%表示之。如果遗传度小，则表示遗传因素作用少，而主要是环境因素在起作用，当遗传度为零时，则遗传因素不起作用。反之，如果遗传度大，则表示主要是遗传因素在起作用。当遗传度大于60%时，则一般认为该病的遗传作用大，否则认为小。围产期中常见的多基因遗传病的遗传度分别如下：唇裂+腭裂76%，先天性幽门狭窄75%，脊柱裂和无脑儿60%，先天性心脏病35%。其他的一些多基因病遗传度如哮喘80%，早期糖尿病75%（晚期35%），胃溃疡37%。

　　多基因遗传有下列特征：

　　⑴先天畸形为多基因遗传，在新生儿中发病率约为1%，其再发病率较低，多在10%以下，常为5%或更少，但其受累同胞的再发率约为人群发病率的平方根，如人群中的发病率为1/1000（先天畸形足、唇裂、腭裂），则其同胞再发的危险性为√1/1000，即3%左右。

　　　⑵一个家庭中如果已有两个小孩受累，则以后再发生畸形的危险性明显增加，如一个病人发病，其以后再发的危险性仅为5%，而当这个病儿受累后，则再发的危险性增加到12～15%。而且畸形越严重，则其再发的危险性越大。

　　　⑶先天畸形，往往多见于一个性别，如70%的无脑儿见于女性，80%以上的幽门狭窄见于男性。

　　围产期中常见的多基因遗传畸形和疾病的发病率。

围产期中常见的多基因遗传畸形和疾病的发病率

病　名	群体发病率(%)	病人第一级亲属发病率(%)	双亲之一发病子代发病率
唇裂＋腭裂	0.17	4	4
腭　裂	0.04	2	7
先天性髋脱臼	0.07	4	4
脊柱侧凸	0.2	7	5
畸形足	0.1	3	3
脊柱形	0.3	4	3～5
无脑儿	0.2	2	3～5
先天性幽门狭窄	0.3	男2、女10	男5、女20
先天性巨结肠	0.02	男2、女8	男- 女-
先天性心脏病(各型)	0.5	2.8	-

　　五、遗传性疾病的预防

　　遗传性疾病系由遗传物质异常所引起，怎样避免生育遗传物质异常的婴儿是预防遗传性疾病的关键问题。现阶段应做好避免近亲结婚：预防患病个体出生，并发症状发生，检出携带者等预防措施，以减少遗传病的发病率，促进胎儿和新生儿正常生长发育。