第二篇　临床心理

第五章　心理因素致病问题

　　心理因素致病只是较大的生物-心理-社会诸因素相互作用系统中的一个环节。因此，在实际应用中，这个议题应该将人的心理、社会、躯体、健康与疾病以及文化传统等诸方面包括在内。在当今医学模式转变、整体医学概念为愈来愈多的医学家接受的条件下。“心理社会因素”（或称“心理社会因素”）这一词的含义远远超出了传统的词义范围而成了包含上述诸方面的大概念。

第一节　心理应激

　　应激及其对个体的健康状态、医疗保健人员及其他职业群体的效应已经成为一个举世瞩目的问题。自从Selye（1956）提出“应激”这一概念以来，这个问题吸引了医学、心理学、生理学、社会学及其他广泛学科的注意。

　　（一）应激的一般概念

　　目前，应激尚无统一的要领。一方面，因研究者的兴趣和学科领域而认识有所不同；另一方面，现有的应激要领还不足以解释心理社会应激原如何影响体内的生理反应。

　　“应激”一词的原意是指一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程，Selye将这个词引入到生物和医学领域，并根据对其本质认识的发展而不断对它进行修正、补充和扩大。当前，在医学心理学领域中，应激的含义可概括为三大类：

　　1．应激是一种刺激物 这是把人类的应激与物理学的上定义等同起来。即金属能承受一量的“应力”（Stress）。当应力超过其阈值或“屈服点”（yield point）时就引起永久性损害。人也具有承受应激的限度，超过它也会产生不良后果。

　　2．应激是一种反应 应激是对不良刺激或应激情境的反应。这是由Selye（1956）的定义发展而来。他认为应激是一种机体对环境需求的反应，是机体固有的，具有保护性和适应性功能防卫反应，从而提出了包含三个反应阶段（警戒期、阻抗期、衰竭期）的一般适应综合征学说。

　　3．应激是一种察觉到的威胁 这是Lazarus（1976）综合了刺激与反应两种学说的要点而提出的。他指出，应激发生于个体处在无法应对或调节的需求之时。它的发生并不伴随于特定的刺激或特定的反应，而发生于个体察觉或估价一种有威胁的情境之时。这种估价来自对环境需求的情境以及个体处理这些需求的能力（或应对机制，coping mechanism）的评价。这种说法，可以解释对应激性刺激（应激原）作出反应的个体差异，该理论认为，个体对情境的察觉和估价是关键因素。

　　（二）应激的定义

　　应激是个体“察觉”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。这个定义是从Selye及Lazarus两位著名应激研究者的工作中归纳而得。他们两人都强调羊定应激原是正性还是负性的认知过程的重要性。至于唤起机体产生保护性机制成适应不良反应的刺激本质还不清楚。

　　二、应激过程的模式

　　为了便于理解，根据近年来几家学者的见解归纳出应激过程的模式如图5－1。此模式表明，一个应激过程可以区分为四个部分；输入、中介、反应、结果。而以认知评价为主的心理中介为关键部分。

图5－1 应激处理过程的心理模式（据Claus改画）

　　以下就输入、中介机制、反应三个部分进行讨论。

　　（一）输入部分――心理应激原

　　心理应激原是指环境对个体提出的各种需求。经个体认知评价后可以引起心理及/或生理反应的刺激或情绪。可分为四类：

　　1．躯体性应激原 指直接作用于躯体的理化与生物学刺激物，是Selye早年提出的生理应激原，最初只是把这些刺激物看作是引起生理反应的因素。现在则认为刺激物可导致心理反应。

　　2．心理性应激原 包括人际关系的冲突。个体的强烈需求或过高期望、能力不足或认知障碍等。

　　3．社会性应激原 可以概括为两大类“

　　（1）客观的社会学指标：指经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异。

　　（2）社会变动性与社会地位的不合适：包括世代间的变动（亲代与子代的社会环境变异）；上述社会学指标的变迁；个人的社会化程度、社会交往、生活、工作的变化；重大的社会政治、经济的变动等。

　　4．文化性应激原 这是指因评议、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等引起应激的刺激或情境。如迁居异国他乡；语言环境改变等“文化性迁移”。

　　医学心理学中常用“心理社会因素”（psychosocial factor）一词来泛指心理应激原。为了进行研究，不少学者致力于对心理社会因素客观评定的探索。Meyer首先研究出一种称为“生活大事表”的诊断工具，用以记录病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，发现两者有一定联系.

　　Holmes及Rahe在Meyer表的基础上作了补充修订，提出了可供客观定量评定的“社会重新适应评定量表”共43个项目，以生活变化单位计量。我国郑延年、杨德森（1983），张明园等（1987）先后编制了适合国情的生活事件量表。

　　专栏5－1 社会重新适应评定量表

　　流行病学的研究指出，心理紧张刺激与高血压症、溃疡病、脑血管意外、心肌梗塞、糖尿病、癌症等发病率的增高有一定的关系。美国华盛顿大学医院精神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机（life crisis）归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表（表5－1）。该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位（life change units,LCU），为指标加以评分。他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关。在中等

表5－1 生活变化单位计算

变化事件	LCU	变化事件	LCU
1.配偶死亡	100	23.子女离家	29
2.离婚	73	24.姻亲纠纷	29
3.夫妇分居	65	25.个人取得显著成就	28
4.坐牢	63	26.配偶参加或停止工作	26
5.亲密家庭成员丧亡	63	27.入学或毕业	26
6.个人受伤或患病	53	28.生活条件变化	25
7.结婚	50	29.个人习惯的改变(如衣着、习俗	24
8.被解雇	47	交际等)
9.复婚	45	30.与上级矛盾	23
10.退休	45	31.工作时间或条件的变化	20
11.家庭成员健康变化	44	32.迁居	20
12.妊娠	40	33.转学	20
13.性功能障碍	39	34.消遣娱乐的变化	19
14.增加新的家庭成员(如出生、过继、老人迁入）	39	35.宗教活动的变化(远多于或少于正常)	19
15.业务上的再调整	39	36.社会活动的变化	18
16.经济状态的变化	38	37.少量负债	17
17.好友丧亡	37	38.睡眠习惯变异	16
18.改行	36	39.生活在一起的家庭人数变化	15
19.夫妻多次吵架	35	40.饮食习惯变异	15
20.中等负债	31	41.休假	13
21.取消赎回抵押品	30	42.圣诞节	12
22.所担负工作责任方面的变化	29	43.微小的违法行为(如违章穿马路)	11

　　(转引自G P.Paychology and Medicine,1981)

　　生活变故的人群中，37％有重大的健康变化；有重大生活变故者中，70％呈现重大健康变化。Holmes等提出，LCU一年累计超过300，则预示今后2年内将有重大的病患；后来又进一步提出，若一年LCU不超过150，来年可能是平安；LCU为150～300，则有50％的可能性来年患病；LCU超过300，来年患病的可能性达70％。1976年他们报道。从回顾性和前瞻性调查表晨，心脏病猝死、心肌梗塞、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等与LCU升高有明显关系。一般变为伴心理上丧失感（feeling of loss）的心理刺激，对于健康的危害最大。这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。其中，尤以亲人（如配偶）丧亡的影响最大。有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援（helplessness），束手无策）的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。在这一方面，已经作了许多调查研究。如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍，而第二、三年的影响已不甚显著。另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。有一调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其它近亲的死亡对也有相当大的影响，一年内的死亡率为对照组的5倍。当然这此生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。