（2）简要病史　临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明，有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位，记明有无心肺疾患及功能情况，腹部手术史须明示名称及时间。

　　（3）临床诊断 要求详尽明确，对未能确诊的病例，应按主次列出拟依疾病名称，避免含糊其词。

　　2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写，如由助手填写，须经检查医师审阅并签名方可发出。内容包括

　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查日期、检查医师姓名等。

　　（2）检查结果　应准确、详细、字迹清楚，对病变的描写应定位准确、范围明确、大小精确、抓住特点，突出性质。可分部位描述，也可根据病情进行总体描述，但必须写明所到达的部位，以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。

　　（3）诊断应正确及合科规范，避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊断的病例，可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。

　　（4）报告单一式两份，一份送申请科纳入病案，一份检查室存档。此份尚应被充记录检查的全过程，包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体资料、检查的补充说明等内容。

　　（二）纤维结肠镜检查申请单、报告单举例

　　X线片号368571　　收费　全费√部分

　　超声号　　　纤维结肠镜检查申请单　　 门诊号

　　心电图号 住院号211474

　　简要病史　大便习惯改变11月，便血2月余。

　　患者自1991年8月起，无明显诱因出现腹泻与便秘交替，有左下腹隐痛不适，未予重视，至92年4月下旬起，发现便中带血，量不多，血呈鲜红或暗红色，与大便不相混，覆于大便表面，伴有粘液，有轻度里急后重感，曾按“内痔”治疗，效果不佳。

　　入院体检 直肠指诊未及肿块，指套有血染，余未发现阳性体征。

　　结肠气钡双重造影（本院）直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤（1991-6-26）

　　乙状结肠镜检查 距肛缘15～20cm处可见一菜花样肿块，占据1/2周径，表面糜烂，有出血。其他有关检查 粪常规检查（1991-6-28）红细胞40-60/HP

　　临床诊断　直肠乙状结肠交界处癌

　　有否心脏病史及腹部手术史　无

　　纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字

　　附　纤维结肠镜检查志愿书

1992年7月2日

　　纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点，并能在镜下进行一系列治疗工作如息肉的圈套等，因而在临床上有很大的实用价值，成为一项必不可少的诊治手段。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症，而且有一定的危险性，特此事先交代，若能理解并同意接受检查，请予签字为证

病员家属

　　纤维结肠镜检查预约单

　　检查前准备及注意事项

　　一、检查前一日（7月13日）

　　1.中午开始用开水冲泡番泻叶9克，每次冲水500ml，30分钟后饮完再冲，共3次。

　　2.中餐、晚餐吃流质饮食。

　　二、检查当日（7月14日）

　　1.早餐可吃流质饮食

　　2.清洁灌肠：①住院患者在来检查室前在病房做好清洁灌肠。

　　②门诊患者于8：00凭此单来门诊治疗室作盐水清洁灌肠（此次1000ml）。

　　③灌肠后解净大便，直至排出物完全为清水。

　　3.于约定时间由家属或医护人员陪同来检查室检查。

　　4.前来检查时，请随带病历及有关X线片（包括CT片）。

　　注：番茄叶凭此单向中药房领取

　　X线片号368571　　　　　门诊号

　　CT号　　　　 纤维结肠镜检查报告单　　　住院号211474

　　检查所见

　　肛门　截石位，12点处浅表肛裂

　　降结肠　 充血水肿明显，粘膜粗糙，血管纹理欠清晰。

　　横结肠　　充血明显，血管纹理明显增多，紊乱。

　　升结肠　充血，血管纹理增多

　　盲肠充血，四盲瓣呈宫颈状，光滑吻合口

　　肠镜诊断　1.直肠乙状结肠交界处癌

　　2.浅表性肛裂

　　病理诊断（1992年7月15日）

　　“直肠乙状结肠交界处”腺癌

检查者　丁为民

（谭卫林）