第二十八节　产科门诊记录

　　产前检查记录

　　收费全费√ 部分　门诊号 901227　住院号130301

姓名王玉华年龄28 结婚年龄　28

过
去
史心脏病

肾病甲亢糖尿病丈夫情况
姓名曾廷青

年龄30岁

健康情况良好

单位　永生中学

职别教员

地址闸北区　
　永兴路88号

电话 5428326 籍贯江苏无锡初潮年龄　13 职业工人月经周期7/(28～30) 家族史高血压父

遗传病单位上海市第三织布厂末次月经 199-7-12 地址万航渡路2573号预产期 1991-4-19 近期史肝炎
出血电话 2598321 胎动日期孕16±周手术史无家庭地址　上海重庆路9弄5号
电话 3284598 孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。

服药：自服感冒冲剂3天而愈

孕

产

史
足月产0次早产0次流产0次人流0次

现有子女数0　末次生/流产/年/月

胎/婴儿死亡原因/

出血史/

难产史及手术史/

其他（包括急产/滞产/胎儿畸形）
过敏史青链磺胺普鲁卡因

　　　其他　无

初诊孕 24周

宣教上课　1√2　3

产后计划生育措施

　　放环√服药注射男用

绝育　男　女其他

　记录者　张庆　　　　　　　

　　初诊记录　　初诊日期1990-12-27　　　一胎0产

体检检查发育　良好　甲状腺不肿大　　　腹围88cm 　　　外阴发育正常营养　中等　乳房对称　　　　　宫底高度 24cm　　　　已婚式身高　162cm　乳头　突胎方位LOA　　　阴道　伸展好粘膜正常血压16/10.6(120/80)　　心脏听诊无异常　　胎心LOA

140　分泌物　白色，量中等浮肿　无　　肺脏听诊无异常　　　先露　头　　　子宫颈　　光滑四肢脊柱　无畸形　　　　肝　未触及　　　　　衔接浮膝反射　存在脾未触及　牙齿　正常骨盆测量　　检验髂前上棘间径26cm　　　骶耻内径＞11.5cm　　　　血红蛋白125g/L　　　白带真菌滴虫髂嵴间径　28cm　　　　　坐骨棘　　　血型　A　ALT　26U 骶耻外径　21cm　　　　坐骨切迹　　尿蛋白

坐骨结节间径9cm　　　　耻骨弓＞90°　尿糖

评分孕周评分高危原因初步诊断初诊20周　　　 0 / 　　1.孕20⁺³周第一胎0产 28～36周 0 / 　　2. 37～41周 0 / 　　3. 入　院 10 先兆子痫 41⁺⁵周　

　　处理：

　　复查记录

检查日期孕周自觉症状体重kg 血压kPa 宫底高cm 腹围cm 胎　

位胎心位胎心率先

露衔

接浮

肿蛋白尿指导及处理预约月日签名 1990-11-24 20 无 66 15.7/11 21 85 LOA

140 头浮－

12-24 李红 1990-11-24 24 无 68 16/11 24 88 LOA

140 头浮 ±

1-24 李红 1991-1-24 28 无 70 17.3/12 28 92 LOA

140 头浮＋

复降片1±bid VitB₁10mg tid×3d 2-1 李红 1991-2-1 29 无 71 16/10.6 29 94 LOA

140 头浮 ±

3-1 李红 1991-3-1 33⁺³ 无 72 17.3/10.6 30 96 LOA

140 头小部入 ±

3-15 李红 1991-3-15 35⁺³ 无 72 17.3/10.6 31 93 LOA

140 头部入 ±

4-1 李红 1991-4-1 37⁺³ 无 73 18.6/12 31 99 LOA

136 头部入 ±

复降片1^#bid VitB₁10mg tid×3d 4-15 李红 1991-4-15 39⁺³ 无 74 16/10.6 32 99 LOA

136 头部入 ±

留12h尿查E/C28.8 4-28 李红 1991-4-28 41⁺³ 无 74 17.3/10.6 32 100 LOA

136 头部入 ±

留12h尿查E/C 5-1 李红日期处理日期处理 1991-4-1 孕38周小结日期血　压胎位胎　心妊娠主要合并症评分估计胎儿大小估计分娩方式临产时注意点签名　　　　　产前随访日期月日电,信,人月日电,信,人月日电,信,人　月日电,信,人签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (责任编辑：泉水)

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