右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.4   Ⅴ 7.5

　　外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名 赵大强　性别　男　年龄　62岁 住址　上海唐山路599弄27号 1992年3月4日 麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿 50ml 膀胱镜型号　XP21 膀胱（尿道）镜插入 顺利√　困难　尿道所见 窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿 　

膀胱三角 正常 输尿管间脊　无隆起 肿瘤部位、大小、形态 图示 输尿管插管 顺利、左右　cm处受阻 逆行充气、注碘水造影 输尿管口左右 喷血　乳糜 肾功能试验 检查后意见 膀胱肿瘤 处理　1.F.P.A.0.23/d　口服 　　 2.泌尿合剂10ml 3/d　口服 　　 3.门诊登记入院 检查医师 荆州民

　　泌尿外科情况

　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节　，表面光滑，无压痛。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L,白细胞计数8.2×10⁹/L，中性68%，淋巴32%。

　　尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

　　粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

　　膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

　　小结

　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20）  初步诊断  1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级  1．膀胱乳头状瘤（癌变）  2．前列腺肥大，Ⅱº 2．前列腺肥大，Ⅱº  3．附睾结核，右侧？  3．附睾结核，右侧？  4．慢性咽炎  4．慢性咽炎  5．缺齿 5．缺齿 6．慢性支气管炎 6．慢性支气管炎

　　诊断分析及治疗计划

　　患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

　　（一）诊断依据

　　1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

　　2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个；

　　3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

　　4．肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小，中央沟消失；

　　5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节　，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

　　（二）诊疗计划

　　进一步检查项目

　　1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

　　2．申请心电图及胸透。

　　3．　尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

　　4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

　　治疗方案

　　1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

　　2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

　　3．右侧附睾尾部结节　怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

　　病程记录

1992-3-10

　　患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

　　关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

　　1992-3-14　术前小结

　　1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。

　　2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。

　　3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。

　　4．治疗意见　决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节　，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。

　　5．与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。

(责任编辑：泉水)