（二）鉴别诊断

　　1．病毒感染　上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细胞数减少，与伤寒相似。但此类病人起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内不药而愈。

　　2．斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。治疗后退热比伤寒为快。

　　3．钩端螺旋体病本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，以及腹股沟淋巴结肿大等；血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。

　　4．急性病毒性肝炎伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其它特征性表现，且病原及血清学检查均为阳性。

　　5．布氏杆菌病 患者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴盛汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。

　　6．急性粟粒性肺结核有时可与伤寒相似，但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

　　7．败血症 少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热、伴寒战、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。

　　8．其它 疟疾、恶性网状细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。

　　[预后]　

　　 预后与患者的情况、毒血征程度、年龄、有无并发症或加杂症；病菌的毒力；治疗早晚、治疗方法；曾否接受过预防注射等有密切关系。在抗菌药物问世以前，伤寒的病死率约为20%，大都死于严重的毒血症、营养不良、肺炎、肠出血及肠穿孔。自应用氯霉素等抗菌药物以来，病死率明显下降。

　　[治疗]

　　 （一）一般治疗

　　1．隔离与休息 给予消化道隔离，临床症状消失后连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。发热期病人必须卧床休息。

　　2．护理 注意皮肤及口腔的护理、注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。

　　3．饮食 给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。

　　（二）对症治疗

　　1．高热 适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。

　　2．便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

　　3．腹泻 可用收剑药，忌用鸦片制剂。

　　4．腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。

　　（三）病原治疗

　　1．氯霉素氯霉素仍是目前治疗伤寒的主要药物。成人剂量每日1～2g，小儿每日25～50mg/kg，分4次口服，重症患者可增加剂量。待体温降至正常并稳定2～3日后减为半量，再继续给药10～14日。

　　间歇疗法可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应，开始用法同上，待体温降至正常并稳定4日后停药，停药8日后再用半量8日。

　　少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0×109/L，应停药，更换其它抗菌药物。伴有G－6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。个别患者可出现中毒性精神病，但停药后可恢复。

　　2．喹诺酮类抗菌剂 其抗菌谱广，杀菌作用强，能抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制。

　　氟哌酸：属第三代喹诺酮类药物，对伤寒杆菌有强大的抗菌作用，口服吸收快，血浓度高，半衰期3～4小时，体内分布广，组织浓度尤其胆囊浓度高，毒副作用一般较轻。成人0.9～1.2g/日，儿童25～30mg/kg/日，分3～4次口服，连服2周。与氯霉素相比，复发率低及无明显白细胞降低，但退热时间和氯霉素相似。

　　氟嗪酸：成人300mg，每日2次。平均退热时间2.8天。

　　此外尚有氟啶酸、环丙氟哌酸，可酌情选用。

　　3．氨苄青霉素　疗效稍逊于氯霉素，其适应症为：①对氯霉素有耐药性的患者；②不能应用氯霉素的患者；③妊娠合并伤寒；④慢性带菌者。成人每日3～4g，儿童每日40～80mg/kg，分次肌注或静滴。

　　4．头孢菌素 第三代头孢菌素疗效较好，如头孢哌酮，头孢三嗪、头孢塞肟等。但其价格昂贵，一般不作首选药物。

　　5．其它 对耐药菌株引起的伤寒尚可选用丁胺卡那霉素及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。

　　（四）并发症治疗

　　1．肠出血 绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况；禁食或进少量流质；注意水、电解质的补充并加用止血药；根据出血情况酌量输血；如患者烦燥不安可给予镇静剂；经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。

　　2．肠穿孔 对已局限者采取禁食、胃肠减压，加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗，同时加用足量有效的抗生素。

　　3．其他 针对有关并发症予以处理。

　　[预防]

　　 （一）管理传染源

　　1．患者应及早隔离治疗，其排泄物及衣物等应彻底消毒。隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止；有条件者应作粪便培养，如连续2次阴性，可解除隔离。

　　2．带菌者 早期发现，严格登记，认真处理。对托儿所、食堂、饮食行业、自来水厂、牛奶厂等工作人员以及伤寒恢复期病人均应作定期检查（“Vi”凝集试验、粪便培养等），如发现带菌者，应调离工作，并给予彻底治疗。

　　3．接触者 对密切接触者应进行检疫。对有发热可疑者，应及早隔离观察。

　　（二）切断传播径

　　这是预防和降低伤寒发病率的关键性措施。因此，应深入开展群众性爱国卫生运动，做好卫生宣传工作，搞好“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）。养成良好卫生与饮食习惯，坚持饭前、便后洗手，不饮生水、不吃不洁食物等。

　　（三）提高人群免疫力

　　目前国内应用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗是用伤寒、副伤寒甲、乙三种杆菌培养后经过加酚处理的死菌苗。一般皮下注射2次，间隔7～10天，70～85%的易感者即可获得保护，保护期3～4年。近年来，有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗，对伤寒的保护率达96%；可根据条件选用。

（陈勇）

　　二、副伤寒

　　副伤寒（paratyphoid fever）是由副伤寒杆菌所致的急性传染病。副伤寒的临床表现与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒丙尚可表现为急性胃肠炎或脓毒血症。

　　[病原学]　

　　 副伤寒的病原体有3种，副伤寒甲杆菌、副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类，仅偶而感染动物。

　　[流行病学]　

　　 传染源为病人和带菌者。传播方式与伤寒大致相同，但以食物传播较为常见，因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在。

　　我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中以副伤寒甲为多，儿童易患副伤寒乙，但可因地区、年代等而不同。

　　[发病原理与病理变化]

　　 副伤寒甲、乙的发病机理与病理变化大致与伤寒相同，副伤寒丙的肠道病变较轻，肠壁可无溃疡形成，但体内其它脏器常有局限性化脓病变，可见于关节、软骨、胸膜、心包等处。

　　[临床表现]　

　　 副伤寒的潜伏期较伤寒短，一般为8～10天，有时可短至3～6天。副伤寒甲、乙的症状与伤寒类似，但副伤寒丙的症状较特殊。

　　（一）副伤寒甲、乙 起病徐缓，但骤起者不少见，尤以副伤寒乙为多。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。发热常于3～4天内达高峰，波动较大，极少稽留。热程较伤寒短，毒血症状较轻，但肠道症状则较显著。皮疹出现较早，且数量多，直径大。复发与再燃多见，而肠出血、肠穿孔少见。

　　（二）副伤寒丙 临床症状复杂，常见有以下三种类型：

　　1．伤寒型 症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功异常。

　　2．胃肠炎型 以胃肠炎症状为主，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短。

　　3．脓毒血症型 常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者。发病急、寒战、高热、热型不规型，热程1～3周不等。常有皮疹、肝脾肿大、并可出现黄疸。半数以上病人可出现胸膜炎、脓胸、关节及骨的局限性脓肿、脑膜炎、心包炎、心内膜炎、肾盂炎等迁徙性化脓性并发症，此类并发症极顽固，治疗期长且困难。

　　副伤寒甲、乙、丙的诊断、治疗及预防等与伤寒大致相同。对并发化脓性病灶者，一旦脓肿形成，可行外科手术治疗，并加强抗菌药物的使用。

（陈勇）