37.5 愈合与营养

　　若术前营养状况良好，术后进入至创伤反应第二阶段时，尽管机体尚处于负氮平衡时期，伤口或切口若无感染，则可迅速开始愈合，表现伤口占有“优惠地位”，以身体其他部位的组织和肌肉为营养素的提供者，用来合成胶原以使伤口愈合。在创伤后第三阶段，若外源营养素供给充裕，则一方面伤口仍处于“优惠地位”，不断摄取营养素；另一方面，身体其它组织和器官可减少消耗，并且也获得营养补充，则能转为正氮平衡，身体逐日康复。

　　若术前营养不良，术后又未注意营养支持，则即使伤口处于“优惠地位”，因缺少物质基础也难以愈合。营养不良时，机体的免疫功能受损，易继发感染。若感染未很好控制，营养又未很好补充，持续过久，则伤口愈合缓慢，甚至停顿。如临床所见的延迟不愈的肠瘘，烧伤病人屡次植皮失败以及骨折病人骨不连合等。

　　对于未感染的手术切口，术后7天左右，愈合的切口，其抗张强度已达到病人可从事一般的活动。污染的较大伤口，经清创暴露后，一般于伤后第5～15天为二期愈合*的良好时机，在Ⅲ°烧伤，伤后第12～21天为植皮良好时机，超过30天以上，则植皮的成活率受影响。若能得到及时的营养支持，则能改善其情况。

　　下面将讨论伤口愈合与骨折愈合与营养的关系。

　　37.5.1 伤口愈合与营养

　　（1）伤口愈合的组织形态学变化

　　①炎症：组织损伤后，损伤处即出现炎症反应。毛细血管扩张、渗透性增加、淋巴管为纤维蛋白所阻塞、出现轻微红肿的现象。对合伤面间隙中的血液、淋巴液及组织渗出液凝结成血块，使两侧伤面粘合，并使伤面渗血停止。渗出的白细胞等将细胞破片和碎屑除去。清洁的切口，急性炎症一般在几天内即消失。

　　②上皮形成：于伤后24h内，紧靠伤口边缘的上皮开始增厚。边缘的基底细胞失去对下面真皮的坚固附着，经迅速的有丝分裂，向下增殖，并跨过缺隙处。在48h内，整个伤口表面重新上皮化。

　　③细胞期：当炎症反应消退和上皮的表面增厚时，伤口深部出现成纤维细胞，从伤后第2天或第3天开始到第10天，即在细胞总数中占优势。成纤维细胞合成并分泌胶原分子。在电子显微镜下，成纤维细胞的外观是典型的。除了弥散的高尔基体和粗大不规则嵴的线粒体之外，含有一个明显发育和扩张的粗面内质网。长而互通的池，由弯曲的双排多体畸形形成边界，附着在浆膜上。

　　除成纤维细胞外，在缝合24h后，伤面组织内的毛细血管内皮细胞向凝块内生长，形成新的毛细血管网，供应新生组织所需营养并排出代谢产物。

　　④纤维组织形成：到第4或第5周，成纤维细胞的绝对数量明显减少，并且也不再具有活跃的内质网，而胶原纤维却成了占优势的结构表现。最初的胶原纤维出现在第4～5天。伤口间隙很快充满了小而杂乱定向的纤维束。纤维束逐渐增大，并形成大量致密的胶原组织（瘢痕），将切断的组织牢固地缚地一起。丰富的毛细血管网缩小为少数成形的毛细血管系统，贯穿瘢痕终生。

　　以上变化可简括为：对合的切面首先出现炎症，间隙被渗出物所填充，继之成纤维细胞增多，生成胶原纤维组成结缔组织，将两侧连接起来，同时上皮覆盖，完成愈合。

　　（2）伤口愈合的生化变化与营养的关系

　　①炎症：20世纪初期以来，一系列研究说明，由损伤部位的肥大细胞、颗粒细胞和血小板释放的组织胺，能引起局部血管扩张和增加小血管通透性，是炎症反应的主要介质。近来，更认识到组织损伤时释放出的激肽和前列腺素（主要是前列腺素E₁和E₂）在导致急性炎症中起决定性作用。

　　已知人和哺乳动物体内含有三种激肽，即缓激肽、胰激肽和蛋氨酰胰激肽。这三种激肽分子内部都含有缓激肽的9肽结构（H.精—脯—脯—甘—苯丙—丝—脯—苯丙—精.OH），因而有相类的作用，其中缓激肽的活性最强。当组织损伤时，由于血管内皮暴露出胶原或组织蛋白酶的释放，可引起一系列的酶促反应，使血浆或组织中的激肽原（由肝脏以氨基酸及糖类为原料合成而来）转变为缓激肽。

　　前列腺素最初在前列腺中发现，后来知道，几乎身体内一切组织都可以不饱和脂肪酸为原料在激肽系统影响下转变为前裂腺素。前列腺素E₁及E₂即分别由花生三烯酸及花生四烯酸转变而来。

　　②结缔组织：从组织学看，结缔组织是由包埋于无定形而内含组织液的基质中的细胞和细胞外的纤维所组成。即结缔组织主要由细胞、基质及纤维所组成。基质是无定形的胶状物质，其化学成分主要是蛋白多糖（即粘蛋白）。纤维包括胶元纤维、网状纤维及弹性纤维。在伤口愈合中以胶元纤维为主。现分别讨论蛋白多糖及胶原纤维：A.蛋白多糖，其分子结构是一条肽链上联结许多条氨基多糖链，象瓶刷的形状。故分子中蛋白质比例小而多糖链的比例大。结缔组织中常见的氨基多糖有以下数种（表37-2）。

　　从表中可见，除透明质酸不含硫酸外，其他皆含硫。已知氨基多糖是在成纤维细胞的粗面内质网，当新合成的多肽链在内质网移行时，各种单糖及其衍生物（N-乙酰氨基已糖及葡萄糖醛酸），受相应的糖基转移酶的催化，按一定的顺序连接到肽链的一定部位而合成氨基多糖。硫酸的掺入是在硫酸转移酶的催化下，将活性硫酸（3′—硫酸腺苷—5′—磷酸硫酸）中的硫酸转移到新合成的氨基多糖链上去。实验证明维生素A缺乏时，硫酸转移酶的活性下降，故缺乏维生素A时，氨基多糖合成受阻，这可能是维生素A缺乏时，伤口愈合迟缓，以及生长期的动物，组织生长及发育障碍的原因；B.胶原纤维，其化学成分是胶原蛋白，简称胶原，是由成纤维细胞合成。它是由许多原胶原分子整齐地定向排列，并通过共价键交联所形成的稳定而不易溶解的胶原分子。它在电子显微镜下呈现原纤维的形态。原纤维平行聚集成束就是胶原纤维。每个原胶原分子都由三条α-肽链以三股螺旋状结构所组成。

　　原胶原分子中的α-肽链，在组成和结构中有如下两个特点：A.在氨基酸排列顺序中，每隔两个其他氨基酸（以x及y代表）即有一个甘氨酸，故肽链结构基本上可用（甘-x-y）_n来表示。从这一公式中可看出甘氨酸在胶原分子中所占的比重；B.组成的氨基酸中含有约11～12%的羟脯氨酸和羟赖氨酸，以及脯氨酸和羟脯氨酸合在一起约占21～22%，甘氨酸、脯氨酸、羟脯氨酸三者总和约占50～53%，这在其他蛋白质中是很少见的。这从表37-3中即可看出这两个特点。

表37-2 结缔组织中常见的氨基多糖

　　注：肝素也属于氨基多糖，主要存在于肺、皮肤、肝、肠等肥大及啫碱性白细胞内。

　　从表37-2可见，在氨基酸品种方面 除羟赖氨酸和羟脯氨酸外，胶原所含有的氨基酸，肌球蛋白及肌动蛋白都含有，而羟赖氨酸和羟脯氨酸在胶原合成中，可以赖氨酸和脯氨酸为原料。赖氨酸为必需氨基酸，而脯氨酸为非必需氨基酸，很容易从谷氨酸转变而来。所以，以肌球蛋白及肌动蛋白作为氨基酸的提供者以合成胶原时，在氨基酸品种上是可以满足的。只是在各种氨基酸的比例上，由于胶原较肌球蛋白及肌动蛋白富含甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸和羟脯氨酸。因此，将消耗远远多于所合成胶原的量，才能提供所需的各种氨基酸。在进食量不足，依靠内源性肌肉蛋白来完成伤口愈合是不经济的。故术后应尽可能早地使病人得到外源蛋白质，并且考虑到氨基酸品种上的特点，适当给以富含甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸和羟脯氨酸的食物，或直接给以富含胶原的猪皮或猪蹄之类作成的食物，如猪皮冻或猪蹄汤（包括汤和猪蹄皮），是有极大益处的。

表37-3 肌球蛋白、肌动蛋白及胶原的氨基酸含量比较表（mol·10⁵g^-1）

　　胶原的合成与含硫氨基酸的关系：实验研究以及临床上早已观察到蛋白质缺乏影响伤口愈合，通过补给含硫氨基酸（甲硫氨酸或酰氨酸）可获得改善（图37-3）。最近证明在胶原的合成过程中，最初在细胞内合成的肽链，比可以聚集为胶原分子的肽链要长得多，约长30～40%（原胶原）。其坚硬中心的两端非螺旋形的肽含有半胱氨酸。非螺旋形端的迅速联合以及双硫键的形成，促进定位和坚硬中心的螺旋形集合，然后在前胶原肽酶的作用下，含半胱氨酸的非螺旋形部位从分子上脱落下来，中心成螺旋交联部分即为胶原。故胶原分子中不含半胱氨酸，但却是合成过程所必需。