格尔森：我们需要建立共同参与的医保模式

4月6日，我国新医改方案正式公布。从新的改革政策和措施中，人们可以期待看病就医有一个更好的未来。事实上，看病难的问题不仅是中国，也是世界范围内面临的问题。而建立各方共同参与的医疗保健模式，已成一种共识。最近在清华大学举行的“清华论坛”上，弗吉尼亚大学教务长兼高级副校长阿瑟·格尔森博士就谈到，未来的医疗保健，不仅要发挥医生的作用，还要发挥护士、家庭长者、社区工作人员和患者自身的作用。

　　医疗服务供不应求

　　也许有些人对美国有这样的印象，即美国的一切都很好，事实并非如此。

　　在美国，是否人人都能获得医疗治疗和卫生保健？获得的概念意味着一个人在需要的时候能得

　　到医生、护士或保健人员的医疗或卫生保健服务。据格尔森介绍，现在每5个美国人中就有1人在需要时没有相应的医生；2008年，三分之一的美国人表示，因为没有支付能力，他们在需要的时候并没有得到相应的医疗服务，或找到相应的医生。

　　在美国，你不太可能这样去问一个人：“你明天早晨要去见你的心脏科医生吗？”最常见的问法是：“你约见医生的时间是在2周内、3周内还是4周内？”在美国的50个州中，有12个州报告缺少医生和相关的专家。格尔森指出：“每个人都在变老，当我们的年龄越来越大时，我们就会更多地需要医生和与老龄化相关的专家，如心脏病学专家、泌尿学专家和精神病学专家等。”

　　美国社会的老龄化正在来临。西方社会将第二次世界大战结束后不久、出生于1946~1964年间的一代人通称为“婴儿潮”，从全世界范围看有10亿人，美国“婴儿潮”一代大概有7800万(占美国人口的三分之一)。格尔森说：“‘婴儿潮’一代占据了美国的大量人口，他们正在变老，向65岁迈进。人们在变老时便需要更多地去看医生。结果是，在美国的每10万人口中，75岁以上老人对医生的需求量是17岁的年轻人的5倍。到2030年，美国65岁以上的人将增加两倍。”

　　老年人需要更多的医生和护士，但与此同时，美国医护人员的供应不仅不足，而且出现了一种被称为“耗尽”的现象。

　　格尔森解释：“‘耗尽’的意思是指工作已经没有乐趣，过去10年、20年甚至40年中，医生们每周的工作时间超过了100小时，这不是指住院医生，而是医生们本身。”在美国，与家庭相处是一件很重要的事情。对于完成了医学院学业的医生们来说，他们生活中非常重要的一部分就是与家庭相处，他们与配偶和孩子相处的时间变得越来越重要，未来的医生工作不能用太长时间，而应该有更多的自我享受。

　　据估计未来10年中，美国医生的退休率将从10%增加到20%。尽管如此，时代和社会对医生的要求越来越多、越来越高。

　　同样数量的医生还将面临更多、更复杂的需求，比如基因工程、基因治疗、个性化医学等。格尔森指出：“我们正在步入新技术时代，现在许多的心脏手术都不需要打开心脏，未来几年内，更多的心脏手术将由心脏病学专家而不是外科医生来做；从泌尿专科到神经专科，我们还将看到更多的专科医生做手术，但这并不意味着我们需要的医生数量会减少，而是说同样数量的医生会做不同的事情。”

　　需求还在膨胀

　　社会老龄化增加了对医疗卫生护理的需求，但还有其它多种因素加剧了这种需求。

　　格尔森提到：“我们有‘婴儿潮’一代，我们的生活质量提高了，我们的母亲在孩子感冒时会　对儿科医生说：‘我的孩子感冒了，我想为我的孩子得到一切可能得到的东西，你能为我提供多少？’医生无奈地说：‘让孩子多喝水、多睡觉、多休息……’。”

　　格尔森认为，网络时代的来临也膨胀了人们的需求，这种情况在城市里更为严重。人们上网查询资料、交谈，他们在Internet上看见世界的各种医疗类型，以及许多药厂和医疗仪器公司做的广告，笑容满面的病人在广告里说他们很快乐。

　　美国的医疗保险也从另一方面加剧了人们的需求。比如，那些拥有谨慎保险的人们会说，“既然我有这个保险，那么我就能得到我想要的一切，因为我拥有‘上帝的保险’。”

　　此外还有医生引导的需求。格尔森举例，在美国，医生对病人说：“你头痛很厉害，你需要手术，你胃痛很厉害，你需要手术，你的心脏很糟糕，你需要做搭桥手术……”医生的每项服务都是付费的。不仅在美国，在世界各地，同一个手术有多种不同的费用。在美国不同的地方，同一个心脏搭桥手术的费用可以相差2~3倍，但在绝大多数情况下，更高的费用并不意味着更好的服务。

　　困境中的机会：创建一个团队

　　生活质量提高和社会老龄化的来临，人们对医疗保健服务的需求不断增加，但医护人员的供应日趋不足，该如何应对这个现实问题？

　　“我们需要用不同的方式来提供医疗和卫生保健服务。”格尔森说，“人们需求的增加和医护人员的不足，这是一种困境，但困境中实际上意味着许多的机会。在美国，我们有多种可能性提高医疗护理的系统效率、降低其成本。”

　　格尔森建议，改变首先从患者开始，让患者成为解决方案中的一部分。让患者接受教育，明白如何更好地照顾自己，承担起对自己的责任。自己能做的事情，就不要呼唤医生或护士。同时创建一套患者指导规范，制定患者手册，说明什么时候、给谁打电话，如何向护士发送信息或电子邮件、何时去看医生。

　　美国提出了一种名为“消费者主导卫生保健”的新概念，即消费者根据所获得的卫生保健服务来付费。通常情况下，患者希望医生护士能告诉他们怎么做，所以，医护人员应该在患者能够理解的水平上帮助和教育患者，让患者尽可能多地接受教育，遵守访问时间和医嘱。

　　更为重要的是，创建一支由医生、护士、长者、社区医生、社区保健人员共同参与的团队。格尔森说：“这个团队工作的基础不是基于‘我是医生，我比你们都聪明，其他人都是助手’，而是基于团队协作。这个团队协作中，我们都知道医生和专科医生很好，但大家需要以团队的方式合作。”

　　世界卫生组织将这种护理模式的改变称为“医疗专业的重新分工”。受过短期训练、资格要求不高的保健人员承担了相应的工作，保健人员主要是在基本规则的指导下工作，但当基本规则与实际情况不符或不知该如何做时，应该请教护士，在这种情况下，护士比医生做得更好。

　　发挥祖父母的作用

　　在社区护理工作中，一个主力是祖父母，美国将这种由家庭成员参与的护理和保健称为“初级家庭医学”。

　　一位医生曾说，他的病人有50%是由祖母护理的，另一位医生说，他的病人80%是由护士护理的。其实，大部人都有生病时受到祖父母照顾的经历。这个事实给我们的启示是，接受过少量训练人就能提供最基本的医学护理。但格尔森同时指出，这不意味着美国可以减少70%~80%的初级护理医生。

　　祖父母参与护理的一个重要因素是“他们是值得依赖的人”。格尔森说：“祖父母虽然是老人，但他们还能行动，他们值得我们信任，他们曾照顾过我们，也照顾过我们的父母，还有，他们还想为社会做一些事情。”

　　经过简单的训练，祖父母能够在计算机上简单地工作，或使用手机与护士或医生通话，这样，医生和护士就有了一个很好的助手。祖父母可以参与两种类型的护理，一是“急症护理祖父母”，他们来到儿女的家中，照顾感冒、头痛或肚子痛的孙辈；还有一种是“慢性病护理祖父母”，他们为其子女或心脏病等专科医生工作，每天询问患者的服药情况、身体状况，帮助促进他们的健康。

　　当然，祖父母的护理也有不利的一面，因为如果祖父母照顾不当的话，那么病人就会病得更厉害，医生或专科医生就不得不照顾这些更严重的患者。

　　如果50%的初级护理能够由祖父母完成，那么就应该让祖父母来做，医生应该做的事情是更多的思考、判断和决策。格尔森强调：“我们培养一个医生的目的不是让他们去做护士甚至祖父母都可以胜任的事，否则，这就是一种浪费。医生应该做医生该做的事，学院医生就应该做教学医生的事，他们要作研究，但这并不意味着每个人都要作研究。”

　　在演讲结束时，格尔森说：“总之，改变护理方式，我们需要患者更多地承担起对自己的责任，自我护理；需要社区保健人员的协同努力，无论他们是祖父母、初级护理医生还是护士；这样，我们就能解决医护人员短缺的问题。医生和护士做同样一件事情是没有意义的，也是一种浪费，该让护士做的事就让护士去做，医生应做不同的事。如果我们的患者、祖父母、护士、初级护理医生、医生和专家像团队一样协同配合，那么我们一定会更健康。”（王丹红） (责任编辑：泉水)

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