第四节　胎位胎儿异常

　　最常见的异常胎位为臀位及枕后位，横位及颜面位较少见。原因不甚明确，可能与以下有关：1.胎头入盆受阻，如头盆不称及前置胎盘等；2.胎儿活动范围增大，如羊水过多，经产妇腹壁松弛、双胎及早产儿等；3.子宫畸形。

　　能引起难产的胎儿因素，包括巨大胎儿、胎儿畸形（脑积水、联体胎儿等）。

　　臀位

　　臀位产约占分娩总数的4%，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。

　　一、诊断

　　在宫底可触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。

　　二、分娩机转

　　胎儿的娩出与头位基本上相同，仅次序颠倒而已，臀部先出，胎头最后娩出。为便于理解，以骶左前为例，将臀、肩及头的娩出经过，分述如下（图105）。

图105 臀位娩出经过

　　（一）臀的娩出　胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆，下降达盆底后，前髋（左髋）转向耻骨联合下方，使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致，骶部于是向着母体的左方，胎体侧屈，后髋（右髋）先娩出，前髋继之，然后两下肢娩出。

　　（二）上肢与肩的娩出　臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体左方转回，使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出，继之以左上肢及前肩娩出。

　　（三）头的娩出　肩娩出后，儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆，而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方，随后颏、面、额相继自会阴部产出，最后枕部从耻骨联合下方滑出。

　　三、处理

　　（一）妊娠期　妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应设法纠正。可试膝胸卧位（图107），早晚各一次，每次15分钟，使胎臀离开骨盆腔，有助于自然转正，或艾灸至阴穴，早晚各一次，每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴，左右两侧各照射10分钟，每天一次，7次为一疗程，有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者，可试外倒转术，将臀位转为头位（图106）。倒转时切勿用力过猛，亦不宜勉强进行，以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。

图106 外倒转术

图107 胸膝卧位　 　图108“堵”

　　（二）分娩期　臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出，儿头娩出的难易，与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者，均应仔细检查骨盆及胎儿的大小，常规作B超以进一步判断胎儿大小，排除胎儿畸形。未发现异常者，可从阴道分娩，如有骨盆狭窄或相对头盆不称（估计胎儿体重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者，以剖宫取胎为宜。

　　待产时应耐心等待，作好产妇的思想工作，以解除顾虑，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤听胎心音，尤其在破膜时，应立即听胎心音，并检查有无脐带脱垂。

　　臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出；臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎头由助产者牵出；臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出，为手术的一种，应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。

　　臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出，而儿头的顺利娩出有赖于产道，特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后，儿臀或儿足出现于阴道口时，用一消毒巾盖住，每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出（图108）。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当，忌用暴力，直到胎臀显露于阴道口，或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟～1小时，初产妇有时需堵2～3小时。

　　1．盘腿臀位和足位助产法

　　经过“堵”，足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时，接产者以双手握住胎臀，拇指放在胎儿骶部，四指围绕髋部（图109），一面轻轻向下牵引，一面将胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜径

图109 握胎臀法

　　或横径入盆。当脐部娩出时，应将脐带向下牵出，以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方，边转边向下牵引，使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时，可将胎身上举，使后臂及后肩先娩出（图110），再放低胎身，娩出前臂及前肩（图111）。双肩娩出后，将胎背再向前方旋转，使胎儿跨伏于接产者左前臂（或右前臂）上，将食指伸入儿口内（或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部），以保持儿头俯屈，指尖应顶向上腭，切勿钩住下颌牵拉，以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁，钩住儿肩向下（向地面方向）缓缓牵引，另由助手在宫底施压，助儿头进入骨盆腔（图112）。同时，助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤，每阶段要求产妇能很好配合，完全放松，以利儿头入盆（产前应解释清楚，并练习张口呼吸运动）。当枕部出现于耻骨弓下方时，即将儿身上举，使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出（图113）。

　　为了防止胎儿发生严重窒息，在脐部娩出后，应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴，伤害胎儿。

　　2．伸腿臀位助产法

图110 娩出后臂后肩图111娩出前臂前肩

图112 后出头娩出助产法

图113 上举儿身，娩出儿头（左手食、中二指分置两侧颊部)

　　儿臀娩出时，接产者用双手四指放在胎儿骶部，拇指压住胎儿大腿，紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出，可略将儿臀上举，双手仍紧靠外阴部，使儿腿伸直不脱出，以压住交叉于胸前的双臂，使其不能上举，同时，由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大，因而可使软产道得到充分扩张，有利于儿头的顺利娩出。

　　在儿体娩出过程中；应将儿背渐向左方旋转，使前肩达耻骨联合下，再按前法娩出双肩及儿头（图114）。

图114 伸腿臂位助产法

　　（三）意外情况的处理

　　1．胎头娩出受阻　应冷静地检查胎头是否已入盆，若尚未入盆，可将胎背向侧方旋转再牵引，使头的前后径沿骨盆入口的斜径或横径入盆，然后再将胎背转向前方，按前述方法娩出儿头。

　　2．胎臂上举　在儿头前方（前举臂）助产者可沿儿背伸手入阴道，经肩能达上举臂的肘部，向下用力，使手臂屈曲沿胎儿面部前方滑下娩出（图115、116）。注意切勿牵位胎儿上臂，以免造成肱骨骨折。

图115 沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下

图116 前举臂（右臂）娩出侧面示意图

　　3．上举臂在儿头后方（后举臂）　必须先将其移至胎头的前方才能娩出。可将儿体向后举臂所指的方向旋转，因胎臂紧贴阴道壁，转动起来较慢，而胎儿则可较快地转动，故当胎儿头随儿体的旋转而转动时，后举臂多即移向面部的前方（图117、118），然后可按前举臂娩出法娩出之。

图117 将儿体向后举臂后指的方向旋转

图118 后举臂（左臂）娩出示意图

　　附：外倒转术

　　经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩的胎位（臀位、横位）转成有利于分娩的胎位（头位或横位转成臀位），称外倒转术。

　　一、条件：

　　（一）胎儿正常，且为单胎；

　　（二）胎膜未破，有适量羊水；

　　（三）子宫无畸形。

　　二、禁忌症

　　（一）高血压，倒转可能引起胎盘早剥；

　　（二）产前出血、双胎、先露部已入盆及胎膜已破者；

　　（三）有剖宫产（或肌瘤剜除术）史者；

　　（四）估计胎儿不能从阴道娩出者；

　　（五）B超、多普勤检查诊断或疑有脐绕颈者。

　　三、手术步骤

　　（一）倒转前一小时口服硫酸舒喘灵0.4-4.8mg，排空膀胱后平卧，稍屈双腿，听胎心音；

　　（二）双手分别握胎儿两极，将头慢慢向下推，臀向上推，推的方法以能保持头的俯屈姿势为宜。

　　（三）倒转完毕后再听胎心音，如有改变，应观察10～20分钟，若未恢复，应将胎儿转回原位；

　　（四）倒转成功后，再用毛巾或布垫分置腹部两侧，用腹带包扎固定。

　　四、注意事项

　　（一）腹壁厚、子宫敏感、施术时感疼痛者，切勿勉强进行操作。

　　（二）回家后出现胎动活跃，腹痛或有阴道出血，应及时复诊。

　　枕　后　位

　　枕后位约占顶先露的25%，多发生于骨盆有轻度狭窄的情况下。此类骨盆的入口前半部可能稍狭窄，影响枕前位儿头的下降、衔接，而后半部则较宽，故胎枕多转向后方入盆，如宫缩良好，约90%以上将转成枕前位娩出，约5%不能转为前位而成为“持续性枕后位”，最后转成“正枕后位”娩出。

　　一、诊断

　　产前发现者，无临床意义，因多数能转成枕前位，但临产后儿头已衔接而为枕后位者，将影响产程进展，应予重视。