枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体，胎背在腹部一侧，位置较靠后，胎心音在腹部侧方略遥远。临床上，依靠腹部触诊常不易确诊，必要时可经阴道检查或B超检查确诊。

　　阴道检查可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致，前囱在其前端，后囱在后。若矢状缝不易辨认，可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。

　　二、分娩经过

　　90%以上在强有力的宫缩推动下，将转为枕前位娩出（图119）。由于枕后位头的前俯屈较枕前位差，故儿头将以周径较大的枕额径平面通过产道，且胎头内旋转费时（需旋转135°成正枕前位，图119），加上骨盆也可能相对狭窄，故产程多延长，胎头衔接较晚，常有肛门下坠排便感及出现水肿。

　　少数不能转至前位者，可出现下列情况：

　　1．深横阻滞　因产力不足或骨盆中段狭窄，胎枕前转45°即停滞，成枕横位，称“深横阻滞”。除非胎儿小，否则无法自产，须手术助产。

　　2．正枕后位　胎枕向后转45°，正对骶凹（图120）。阵缩强，胎儿较小者，可自产，否则需用胎头吸引器或产钳助产。由于胎头降入盆底时，肩及背部紧随而下，充塞盆腔，使软产道极度扩张，加上胎头又不能很好俯屈，致娩出困难，可造成严重的阴道及会阴裂伤。

图119 枕后位转成枕前位娩出

图120 枕后位转成正枕后位娩出

　　三、处理

　　因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励，注意防治衰竭及脱水。如进展顺利，可听任自产。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者，可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者，尤其是初产妇，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。

　　如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。

　　横位

　　横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。

　　一、原因

　　横位的发现，多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎，也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。

　　二、诊断

　　（一）腹部检查　外形呈横椭圆形，子宫底部较低，耻骨联合上方空虚，在腹部一侧可触到大而硬的胎头（图121），对侧为臀，胎心在脐周两旁最清晰。

图121 横位检查

　　（二）肛查或阴道检查　在临产初期，先露部较高，不易触及，当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

　　三、临床经过

　　分娩初期，因先露部高，子宫下段缺乏直接的压迫刺激，故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，当宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。

　　羊水流出后，胎体紧贴宫壁，宫缩转强，胎肩被挤入盆腔，胎臂可脱出于阴道口外，而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上，称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽，子宫不断收缩，上段愈来愈厚，下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂（图122）。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等，可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后，分娩受阻，子宫呈麻痹状态，产程延长，常并发严重宫腔感染，甚至出现中毒性休克。

图122 疏忽性横位,病理性缩复环形成

　　四、处理

　　（一）妊娠期　妊娠7个月以后发现
横位时，应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄，可试将横位转成为头位或臀位。

　　（二）分娩期　根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。

　　1．对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者，应于临产前或临产早期剖宫取胎。

　　2．分娩早期，如系经产妇，宫缩不紧，胎膜未破，仍可试外倒转术，若外倒转失败，也可考虑剖宫产。

　　3．破膜后，立即作阴道检查，了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好，宫颈口扩张不大，特别是初产妇有脐带脱垂，估计短时期内不可能分娩者，应即剖宫取胎。如系经产妇，宫颈口已扩张至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下试作内倒转术，使横位变为臀位，待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全，倒转后即可作臀牵引。

　　4．破膜时间过久，羊水流尽，子宫壁紧贴胎儿，胎儿存活，已形成忽略性横位时，应立即剖宫取胎。如胎儿已死，可在宫颈口开全后作断头术，遇有子宫破裂先兆，虽胎儿已死，也以剖宫较安全。如宫腔感染严重，应同时切除子宫。

　　5．胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤，并及时作必要的处理。如有血尿，应放置导尿管，以防尿屡形成。产后用抗生素预防感染。

　　6．临时发现横位产及无条件就地处理者，可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg，设法立即转院，途中尽量减少颠簸，以防子宫破裂。

　　附：内外联合倒转臀牵引术

　　一手伸入宫腔拉下儿足，一手在腹壁配合，进行臀牵引娩出胎儿，适用于横位产及头位（图123、124）须迅速娩胎儿者。

图123 横位产内外联合倒转示意图
肩后位者尽量设法牵上腿以使儿背转向前；肩前位牵下腿

图124 头位内外联合倒转示意图

　　一、条件

　　（一）头盆比例相称；

　　（二）宫口必须开全或近开全；

　　（三）破膜不久，宫腔内有足量羊水；

　　（四）腹壁、子宫松弛。

　　二、禁忌症

　　（一）子宫有破裂先兆者；

　　（二）胎膜早破，羊水流失殆尽，施术困难者；

　　（三）子宫有痉挛性收缩者（应在浓度麻醉下待子宫松弛后开始能操作）；

　　（四）死胎尽可能碎胎而不要倒转。

　　三、方法

　　（一）产妇取膀胱截石位，消毒外阴，导尿，未破膜者先破膜。

　　（二）一手入宫腔握住胎儿一足，慢慢外牵，另一手在腹壁将胎头向宫底部推送，操作尽量轻柔，严防因手术造成子宫破裂；将胎膝牵至阴道口时，说明倒转已完成。如宫口已全，可即行臀牵引娩出胎儿，否则应稍等待。

　　（三）头位者，可沿儿胸往上寻找一足或双足，慢慢牵下。

　　（四）术后常规检查宫颈，如有损伤，应即作相应处理。注意防治产后大出血及感染。

　　巨　大　胎　儿

　　胎儿体重在4.000g以上者，称巨大胎儿。产生的原因为：过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。巨胎引起的主要问题是头盆不称，特别当妊娠过期的，胎儿可因过度成熟，致囟门变小，骨缝变狭、头骨不易重叠塑形，娩出较困难，脑部易受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。

　　处理时，无显著头盆不称者可试产，必要时用胎头吸引器或产钳助产；头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩。

　　胎　儿　畸　形

　　能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等，下面仅讲述脑积水：

　　胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液，儿头体积增大，骨缝及囟门增宽，分娩时头不能入盆，如不处理，可造成子宫破裂。腹部检查：胎头大、软、衔接受阻。阴道检查：可发现胎头较软，有波动感，骨缝甚宽。有疑问时，用超声或X线检查，多能确诊。

　　头先露当宫口扩张2～3cm时，可用腰椎穿刺针刺入囟门或颅缝放出积水后自然娩出，臀先露者，后出胎头也应穿颅放出积水后牵出（图124）。

图125 脑积水儿