第一节　客观感觉障碍

objective sensory disturbance

　　客观感觉障碍系感觉诱导障碍，是指机体感受系统对外界刺激不能产生正常的感觉反应。

　　【病因和机理】

　　神经系统的各种损害当涉及到感受器、传导通路和感觉中枢时，均可产生感觉诱导障碍，最常见的影响因素有神经系统及周围组织肿瘤、外伤、感染、中毒、变性、神经营养障碍及脑血管疾病等。

　　感觉诱导障碍根据病变性质不同而不同。病变造成神经系统破坏时产生感觉减退或消失，对神经系统产生刺激时产生感觉过敏、感觉过度或感觉倒错等。感觉减退系刺激阈值（抑制性）增高而反应性降低；感觉过敏系因反应性增高或感觉阈值降低引起的，主要为痛、触觉的敏感；感觉过度为感觉阈值增高且反应时延长所致。

　　【临床表现】

　　常见感觉诱导障碍的临床表现有如下几点：

　　1.感觉丧失或减低:患者在意识清晰的情况下对刺激不能感知或感受力下低。可累及全部感觉或某一感觉。

　　2.感觉过敏:用较弱的刺激即产生较为强烈的反应。多见痛觉过敏。

　　3.感觉过度:用较强的刺激后，经一潜伏期患者才感受到强烈的定位不明确的不适感，患者不能指出刺激部位、不能判别刺激的强度和性质。

　　4.感觉倒错:对刺激性质判断错误。如将冷沉误认为热觉，将痛觉误认为触觉等。

　　5.对位感觉:刺激—侧肢体，对侧相应部位也能感受到刺激。

　　6.疼痛共感:给予—疼痛刺激时，在身体的非刺激部位也出现疼痛。如刺激手指时前臂感到疼痛。

　　【检查方法】

　　1.痛觉:用大头针均匀刺激皮肤，观察并询问其疼痛程度。　

　　2.温度感:用分别装有5～10℃和40℃～45℃的试管，在闭目的情况下，轮番接触患者皮肤，嘱其说出冷或热的感觉。接触时间为2～3秒。

　　3.触觉:患者闭眼，用毛刷或棉签轻触其皮肤，问其有无感知或触到几次，此种方法用于检查原始触觉。检查识别知觉时，令患者闭眼，在检查部位写字或划些简单图形，嘱患者说出所定文字与图形。

　　4.位置觉:①患者闭眼，被动检查患者的肢体，如指、趾等，患者能正确说出这些部位的活动、方向和所处的位置；②拇指试验:患者闭眼，嘱其伸直前臂和拇指，使其作腕关节伸屈活动2～3次，然后嘱其用对侧拇指或示指去摸该侧的拇指，正常时呈直线运动摸到；③合掌试验:患者闭眼，嘱两手合掌，两手能交互合掌为正常。

　　5.震动觉:用128HZ的音叉置于突出的骨上，询问有无震动,并作双侧和上下对比。

　　6.实体觉:①患者闭眼，嘱其指出刺激点是一点还是二点，并指出两点刺激的最小距离，与正常范围作对照；②用手抚摸物体，让其说出物体的名称。

　　【鉴别诊断】

　　一、手套（袜子）型感觉障碍（glove anesthesia）　

　　(一)急性感染性多发性神经炎（acute infective polyneuritis）病因尚未明了，常于各种急性发热性疾病之后发生，其特征是多数周围神经受损，呈现对称性分布，近端重于远端，迅速由下及上发展，严重者出现吞咽困难和呼吸困难。感觉障碍较运动障碍轻，常呈手套、袜子样感觉减退，肌肉压痛，有些患者有自发性疼痛和肢体远端的感觉异常。

　　（二）末梢神经炎（terminal neuritis）为各种因素所引起的多发性周围神经损害，虽病因不同，但有共同的临床表现:肢体远端对称性感觉、运动和植物神经障碍。肢体远端轻瘫或全瘫、肌张力低下，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，或有垂腕、垂足。受累肢体首先出现感觉异常，有蚁走、针刺、烧灼感或刺痛，与此同时或稍后出现肢体远端对称性深浅感觉的减退或消失。呈或长或短的手套、袜子样分布。

　　（三）糖尿病性周围神经炎（polyneuritis in diabetes）　感觉障碍以浅感觉减退或消失为多，也可表现为感觉过敏，常伴有各种感觉异常如针刺样痛、烧灼痛或冷痛、蚁走感和麻木感。

　　（四）维生素B₁缺乏性周围神经炎（polyneuritis in vitamine B₁ deficency）　可因长期摄入量不足，吸收不良和新陈代谢需要过多引起，表现为痛、温、触觉减退或消失，偶有感觉过敏，呈手套和袜子样分布或区域性分布，四肢常有麻木、灼痛、蚁走感、夜间尤甚。肌肉和神经干有压痛，可伴有神经损害。症状多严重而持久。

　　二、条、块状感觉减退（streak sensory disturbance）

　　(一)三叉神经损害（trigeminal lesion）　三叉神经周围性麻痹。限于面部皮肤、结膜、角膜、口腔、舌腭及鼻腔粘膜的感觉缺失，角膜反射消失。若仅鼻部、眼部、前额部及头皮前半部感觉障碍，则为三叉神经第一支（眼支）的损害；口唇部、颊部上及颞部前端的感觉障碍为三叉神经第二支（上颌支）损害；下颌部、颊部下半及颞部感觉障碍为三叉神经第三支（下颌支）损害。常伴有嚼肌，颞肌萎缩，张口时下颌向病侧偏斜。常见疾病为:鼻咽癌、中颅窝脑膜瘤，半月节肿瘤、动脉瘤、听神经瘤、脑膜炎、岩尖炎等。

　　（二）单一脊神经损害（single spianl nerve injury）

　　1.单神经炎（mononeuritis）:在某神经支配区出现限局性感觉障碍，由于两个相邻的神经是重叠支配的，感觉障碍区常小于该神经分布区。

　　2.多数单神经炎（mononeuritis multiplex）:通常以一个周围性神经受损的疼痛、感觉异常和运动障碍开始，在数小时至数日内进行性发展，其他神经也受累。下肢较上肢多见。常见于结节性多动脉炎、类风湿性失节炎和麻风等。

　　3.桡神经麻痹（radial nerve palsies）:上臂、前臂的顼、拇指及第一、第二掌骨间隙背面感觉减退或丧失。伴垂腕，一般为高位损伤；肱骨中三分之一以下损伤时，感觉障碍仅限于拇指及第一、二掌骨间隙背侧的极小部分；肱滑下三分之一以下损伤常无感觉障碍及垂腕。主要为外伤、铅中毒和桡神经受压迫所致。

　　4.正中神经麻痹（median nerve palsies）:手掌桡侧、三指和环指的桡侧一半感觉减退或缺失，伴针刺样疼痛或麻木感。正中神经在上臂受损时，发生完全麻痹，大鱼际肌萎缩，手呈“猿手”状，常见于刀枪伤及肱骨骨折；腕部病变损伤正中神经，桡侧三指感觉障碍和拇指运动障碍，常见疾病为腕部慢性劳损、腕管内腱鞘囊肿、腕骨骨折、关节炎、肢端肥大、粘液水肿及手腕化脓感染等。

　　5.尺神经麻痹（ulnar nerve palsies）:手掌及手背尺侧、整个小指及环指的尺侧半感觉减退或丧失，尤以小指为重，常呈“爪形手”。常见病因有外伤、压迫和麻风等。

　　6.腓总神经麻痹（palsies of nervus peroneus communis）:小腿前外侧和足背感觉减退或丧失，伴足下垂和跨阈步态。

　　7.胫神经麻痹（tibial never palsies）:足底、足外缘感觉减退或丧失，足呈“爪形”并向外侧外翻、外展。

　　8.股外侧皮神经炎（lateral femoral cutaneous neuritis）:大腿前外大腿交外侧下2/3区出现针刺、烧灼性疼痛或麻木，局部感觉过敏或感觉减退、缺失。久站或走路后症状加剧。多为一侧性，偶为双侧，多因外伤或受压致病。

　　9.生殖股神经损害（genliafemoral nerve injury）:腹股沟内下侧及阴囊前部感觉减退、麻木和精索神经痛(疼痛沿精索放散)。

　　10.股神经麻痹(femoral nerve palsies):大腿前面及小腿内侧感觉减退或丧失,刺激时有灼性神经痛，俯卧及直抬患肢时疼痛加剧（Wasserman氏征阳性）。步行时也伸出健足，然后将病足拖拉到一起，步伐细小。常见于盆腔肿瘤、腰大肌脓肿、骨盆和股骨骨折、髋关节脱位等。

　　三、节段性（带状）感觉障碍（segmental sensory disturbance）

　　（一）神经丛损害（nerve plexus lesions）

　　1.臂丛神经损害(brachial plexus lesions)

　　（1）上部臂丛神经麻痹（Duchenne-Erb氏型）:三角肌、前臂桡侧及拇指外侧半出现感觉减退或消失，局部有麻感，伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障碍。系颈_5.6神经损害引起。

　　（2）中部臂丛神经麻木痹:感觉障碍位于手背的一小部分，伴前臂肌与伸腕肌麻痹。系颈₇神经损害引起。

　　（3）下臂丛神经麻痹（Dejerine-Klumpke氏型）:感觉障碍沿正中和尺神经分布，呈前臂及小手指局限性感觉减退或消失,Horner氏征阳性。系颈₈和胸₁神经损害引起。

　　（4）全臂丛神经麻痹:感觉障碍分布于肩部三角肌区、肘关节上部、前臂及手部，仅上臂内侧无感觉障碍，伴单侧上肢瘫痪。常见于外伤、炎症和肿瘤。

　　2.腰神经丛损害（lumbus plexus lesions）:腹股沟前、外侧和小腿的前、内侧感觉减退或缺失，伴以麻木感，针刺样痛或神经放电样感觉。常因腹膜后肿瘤或髂腰肌内出血致胸口至腰₄神经损害引起。

　　3.坐骨神经丛损害（sciatic nerve plexus lesions）:小腿前外侧、足的后外侧及第_4.5趾感觉减退或丧失，常有感觉过敏和坐骨神经病，并放至腓神经支配区。系腰₄至骶₃神经损害引起。

　　4.阴部神经丛损害:在肛周、会阴区和尾骨尖部呈马鞍型感觉减退或丧失。系骶₂或骶₄神经损害引起。

　　（二）神经根损害(nerve root lesions)

　　1.颈神经根损害:一侧颈神经损害时，可以出现同侧枕、颈、肩及上肢等区域各种类型的感觉障碍，伴有神经根刺激症状—根痛、放射痛，若为单神经根损害，感觉障碍区则局限，对应关系数:枕部为颈₂、颈部为颈₃、肩部为颈₄。颈₅₈的根神经损害的临床表现同相应的臂丛神经麻痹。有无根痛是其主要鉴别点。

　　2.胸神经根损害:胸神经根损害时，其节段性表现最为明显，呈节段性感觉减退或消失、感觉过敏或感觉过度，伴针刺样痛、烧灼痛、疼痛沿肋间神经放射。单神经根损害的感觉减退不明显或比实际界限小的多；多神经根损害，感觉障碍的上、下界要比实际损害低或高1—2个节段。神经根损害与胸、腹部感觉障碍的节段性分布关系为:胸₂:第一肋间皮表，胸₄：乳线，胸₇：肋弓下缘，胸₁₀：脐水平，腰①:腹股沟。

　　3.腰神经根损害（lumbus nerve root lesions）：

　　（1）腰₃神经损害:仅在大腿外侧及前面出现感觉减退或者过敏，疼痛从臂部后面放射到股骨粗隆，大腿前、外侧、股骨下端及内踝部，膝腱反射减弱或消失。

　　（2）腰₄神经根损害:臀部外侧，股骨外上至膝关节前面，小腿前内侧至足的内面出现感觉障碍，且以下段明显，疼痛沿此分布区自臀部向足弓放射，同时伴有股四头肌及胫骨前肌麻痹。

　　（3）腰₅神经根损害:小腿外侧、足跟背面、拇趾背面及外侧感觉减退，疼痛自臂后经大腿、膝关节、小腿外侧斜向足背放射至拇趾。

　　（4）腰_4～5神经根损害:除有腰₄和腰₅神经根损害的各自表现外,尤为小腿外侧面至足背的感觉障碍突出,伴有足趾背屈障碍,尤以拇趾背屈障碍为著。

　　4.骶神经根损害：

　　（1）骶₁神经根损害:大腿后外侧、小腿后部至足外侧面出现感觉障碍，疼痛自臀部后面沿其神经分布区放射至小趾。