中国分级诊疗体系未能有效建立，其根本原因在于医疗体制的行政等级制以及公立主导体制下的资源配置扭曲。2009年至2014年，全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系，另一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。然而，这一目标未能实现，直接原因是三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。

以北京为例，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区卫生服务中心占比不足22%。同年，北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿，其中仅12%流向社区医疗机构，88%流向医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。上海的情况类似，2013年医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，但上海的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。

国际比较显示，在英国，90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例未转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量中，81%发生在医院外的医生诊所。澳大利亚、加拿大、日本以及中国的香港和台湾地区，这一比重也均超过80%。相比之下，中国的分级诊疗明显失败。

医保无法有效管控三级医院：中国三级医院的规模之大全球罕见。美国著名大医院如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院平均病床数达905张，三甲综合医院更高，一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张，全国最大的公立医院郑大一附院床位数预计达一万张。这些大医院在区域内占据垄断地位，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本进行监督考核。面对巨无霸式的三级医院，医保严重缺乏管控手段，三甲医院已形成挟患者以令医保和政府的局面。

医保引导患者基层首诊的效果有限：通过限制医保补偿资格和比例将患者留在基层的方法效果有限。首先，医保引导不能改变社区缺乏好医生的事实。好大夫需要通过竞争和优胜劣汰形成，没有竞争压力，基层医生难以成为好大夫。其次，在患者支付能力普遍提高的情况下，患者可能放弃医保报销，全额自费去大医院看病。从实际实施情况看，尽管基层医保报销比例已拉得很高，部分地区甚至近乎免费，但并未扭转患者蜂拥三级医院的局面。例如，北京职工医保社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保在一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。但患者仍倾向于三级医院。部分地区的强制社区首诊做法，如东莞，2013年医院门诊量占比仍高达55.1%，高于全国和广东平均水平，表明强制社区首诊未能扭转局面。

通过行政手段遏制三级医院扩张无法奏效：2014年国家卫计委下发通知要求控制公立医院规模过快扩张，但效果甚微。三级医院普遍财力充足，无需财政投入即可自行扩张；卫生行政部门与三级医院管办不分，缺乏控制积极性；地方政府视公立医院规模扩张为政绩，也无严格控制积极性。从中国改革历史看，政府通过行政手段遏制公立机构扩张的做法屡战屡败。

通过行政手段组建医联体：通过建立公立医疗机构联合体促进分级诊疗，但存在两点错误。第一，在公有制占主体、行政分级管理和财政分灶吃饭的格局下，难以建成真正意义上的医疗联合体。第二，即便个别地区建成紧密型联合体，医联体的寡头垄断地位会减弱竞争、削弱医保控费职能，且三甲医院主导的医联体倾向于高技术、高质量、高成本，缺乏宏观效率。国际经验表明，专科医生主导的医疗服务体系费用高而质量不一定高；家庭医生主导的体系费用低、质量高。

没有形成分级诊疗体系的根本原因：医疗体制行政等级制是核心障碍。在公立主导体制下，医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域医疗机构分为一级、二级、三级，对应不同行政级别，级别越高，政府分配的资源越多，医生工资水平越高。高水平医生向高级别医院集聚，患者随之集聚，分级诊疗无从形成。这种行政等级制形成于计划经济时代，为有序分配有限公共资源而设，但如今已不适应市场经济体制。其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。医学生毕业后进入医院培训，获得执业资格后，待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，自然形成分级诊疗格局。这些国家和地区超过80%的门急诊由诊所完成，社区医疗机构主要是私立诊所。中国医生不是自由执业者，而是拥有事业编制的“单位人”，无法自由流动。事业单位体制和编制身份制度维持了行政等级制，导致优秀医生积聚在高等级医院。此外，区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等政策抑制了非公立医疗机构发展，进一步限制了医生执业选择。因此，分级诊疗体系无从形成。