第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 (一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项: 1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。 (二)体格检查 1.一般检查 同普通外科。 2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。 (三)检验及其他检查 除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。 (许丰勋) 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录
门诊号 911005 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号 烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21:50时 病史 烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h 入院前经过 在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。 头面部 头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部 胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。 腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。 脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现 其他损伤 无 损伤情况及损伤面积 见附图 检验及其他检查 血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95×109/L 尿常规 比重1.020,蛋白,尿糖+++,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。 粪常规 阴性 血液生化检测:血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl,血糖10.1mmol/L肝功:总胆红素10µmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U 胸部X线片 无异常发现 心电图 正常 诊断 1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱº8%,深Ⅱº25%,Ⅲº31% 2.烧伤性休克 3.吸入性损伤(轻度) 医师 欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面积(%) 分 度 头 颈 前躯干 后 躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计 浅二度 3 3 2 8 深二度 1 1 11 2 10 25 三 度 2 10 1 8 7 3 31 合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0 入院病历 姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人 性别 男 住址 上海江宁路10号 年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22:00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5 籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时 现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。 过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。 系统回顾 五官器:无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。 呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。 循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 消化系:14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。 血液系:无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。 内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系:无眩晕、抽搐及精神错乱史。 运动系:无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史:无。 中毒及药物过敏史:无。 个人史 生于上海,7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健,生有一子。 家族史父母体健,两妹健在。否认遗传病史。 体格检查 一般状况 体温37.8℃,脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。 皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅:对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。 眼部:眉毛存在。两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏。 耳部:耳郭无畸形。外耳道无溢脓,乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部:鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。嗅觉正常,鼻窦无压痛。 口腔:口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。舌质淡红,苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血,扁桃体不肿大。发音不嘶哑。 颈部 详见烧伤外科情况 胸部 胸廓 形态正常,两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。 肺脏 视诊:呼吸运动两对称,节律正常。 触诊:呼吸运动两侧相等。 叩诊:反响正常。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。 触诊:心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。 叩诊:心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。 听诊:心率100/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2,无心包磨擦音。 腹部 视诊:皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波。 触诊:腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝、脾不肿大。 叩诊:呈轻度浊音,肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。 听诊:肠鸣音不亢进,3~5/min。胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 阴毛呈男性分布,阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限,两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。 神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。 (责任编辑:泉水) |