第二十二节　肾移植病历

　　入院记录

　　王军生，男，25岁，未婚，汉族，安徽合肥市籍。系淮南谢一矿工人。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月。拟诊为慢性肾炎、尿毒症，于1991-6-8入院。当日记录，病史由本人口述。

　　患者自幼时常患感冒、扁桃体炎，1981年1月，于一次咽痛发热后2天出现眼观血尿，颜面浮肿，腰酸胀痛，尿少约300ml/d。经当地医院检查：尿蛋白++、WBC+、RBC++、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白++～+++，有少量红、白细胞。劳累后可出现颜面浮肿，休息后即可消退。自己控制饮水量及低盐饮食。尿量正常。1989年10月经常颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，下肢肌内抽搐，尿量逐渐减至40ml/d左右。在当地医院查血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，血红蛋白65g/L，血肌酐928µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9ml mol/L(109mg/dl),二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为“尿毒症”。曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1982年1月转入上海××医院。该院查尿蛋 ，血肌酐1193µmol/L(13.5mg)、尿素氮29.2mmol/L(82mg/dl)，血红蛋白50g/L，行口服药物透檄14次。目前尿量300ml/d，末次肾功能检查：血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。拟施行同种异体肾移植术，转入我院。

　　平素身体虚弱，幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。1978年行扁桃体摘除术。否认慢性传染病史。出生于安徽合肥，未到过外地。不嗜烟酒。未婚。父、母、一兄、一妹身体均健康。

　　体格检查

　　体温36.8℃,脉搏90/min，呼吸18/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育正常，营养差，贫血貌。神志清楚，检查合作，皮肤正常，弹性稍差，无黄染、水肿及紫癜。两则颌下均可触及一淋巴结，约0.8×0.8×0.7cm。头颅形态正常，五官无特殊。颈软，颈静脉不怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心尖部有收缩期杂音Ⅱ级，其他瓣音区均未闻及病理性杂音，腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，未触及肿块。肝、脾均不肿大。无移动性浊音。肠鸣音弱，0～1/min，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍。腹壁、提睾、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺3.0×2.5cm，中央沟存在，表面光滑，无压痛及硬结。

　　检验　血常规：Hb50g/L,RBC1.7×10¹²/L,WBC3.7×10⁹/L,N86%,L14%。血肌酐919.4µmol/L,尿素氮28.6mmol/L,血钙2.25mmol/L，血磷0.294L(9.1mg)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋转65%，花结20%。类风湿因子阴性。抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C₃1000mg/L,CH₅₀160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg/dl)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg阴性。

　　尿常规：蛋白　，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率（C_H2O）=0.93ml/h。尿补体C₃=0。粪黄色，软，镜观无异常。

　　 入院病历

　　主诉　反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴尿少6个月。

　　现病史 患者自幼经常感冒，每月量少发病1次，每次均伴有咽痛及发热。1991年1月咽痛发热，2天后出现眼观血尿，呈淡红色。有颜面浮肿，腰部酸胀，尿量少约300ml/d。在当地医院检查：蛋白++，红细胞+++ ，白细胞+、颗粒管型+。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。1周后眼观血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白++～+++，有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用中西医结合治疗3个月，尿蛋白微量，随之出院。

　　1984年10月起颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，时有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少至400ml±/d。无皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血压18.7/12.0kPa，血红蛋白65g/L，血肌酐928.2µmol/L，血尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于1985年1月转入上海东海医院。该院查尿蛋白 ，血肌酐1193.4mmol/L，尿素氮29.3mmol/L，曾行口服药物透析疗法。并于4月2日行左前臂动-静脉内瘘术，5月3日开始血透，每周2～3次，共透析14次。目前病情稳定，自感轻度头晕，尿量300ml±/d。末次肾功能检查为肌酐919.4µmol/L，尿素氮28.6mmol。拟行同种异体肾移植术，故转入我院。

　　过去史 平素体弱，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。幼年接种过牛痘苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：双眼无红肿及迎风流泪，无双耳痛及流脓，无慢性鼻塞及流脓性分泌物史，无牙痛史。有咽痛史，并诊断为“慢性扁桃体炎”，曾于1980年行扁桃体摘除术。

　　呼吸系：无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。

　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难，无心前区疼痛及高血压病史。

　　消化系：无腹泻、便秘、便血，无反酸、嗳气、呕血史。

　　血液系：无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛史。有少尿、颜面浮肿史。

　　运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　外伤及手术史：1973年行扁桃体摘除术。无外伤史。

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史 生于安徽合肥市，未到过其他地方。无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。

　　家族史　父、母均健在，兄、妹各1人，均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.8℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压20/12kPa(150/90mmHg)，身高172cm，体重74kg。发育正常，营养欠佳，慢性病容，贫血貌。自动体位。神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤全身皮肤无黄染，性差，无水肿、紫癜。

　　淋巴结　两侧颌下均可扪及1个约0.8×0.8×0.7cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀。无秃发及疮疖。

　　眼部：双眼睑及球结膜轻度水肿。眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。粗测视力正常。

　　耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突部无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻窦无压痛。

　　口腔：口臭轻，口唇淡红，无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔粘膜无溃疡，无出血及色素沉着。舌质淡红，舌苔白腻。伸舌居中，无震颤。扁桃体窝无扁桃体，咽部无充血。

　　颈部　对称，运动自如，颈无抵抗，无异常搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。未触及肿块。

　　胸部　 胸廓形态正常，双侧对称。肋间平坦，运动正常。肋弓角90º。胸壁无肿块及扩张血管。双侧乳房对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线等10肋间，呼吸移动度4.5cm。

　　听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，无干、湿罗音及胸膜磨擦音。

　　心脏　视诊：心尖搏动在左第5肋间销骨中线内，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

　　叩诊：心脏略向左下扩大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。