第二节　USG 诊 断

　　USG在妇产科应用广泛，尤其在产科更有独特价值，为影像诊断的首选方法。

　　一、USG检查方法与正常表现

　　（一）检查方法 妇科疾病USG检查中多用扇形扫描仪。频率多为3.5MHz或5.0HMz。

　　多用经腹壁直接探查，为了避免肠内容物，尤其是气体的干扰，检查前应饮水使膀胱适度充盈，以推开肠管，使子宫图像清晰。对盆腔后壁的肿块，需于直肠内放置水囊后检查，使子宫和病灶的边界轮廓及内部回声显示清楚。还有专用阴道探头行直接探查法，子宫输卵管声学造影法是利用2％双氧水在宫腔和输卵管内产生的微气泡，在声象图上呈明显强回声，以识别造影剂到达的部位，借以鉴别肿块与子宫的关系和了解输卵管通畅情况。经阴道内腔USG对子宫内膜病变及微小肿块有良好的显示能力，更具有临床诊断价值。彩色多普勒血流显像，则可增加对子宫和卵巢病变的血流信息，有助于定性断。

　　（二）正常表现

　　1.子宫 纵向扫描时，前倾或水平位子宫纵断面一般呈倒置梨形，子宫体为实质性均质结构，轮廓光滑清晰，内部回呈均匀的中等强度，宫腔呈线状强回声，其周围有低回声的内膜围绕，依月经周期内膜的改变宫腔回声有所不同。宫颈回声较宫体稍强，且致密,常可见带状的宫颈管强回声。阴道部前后穹窿间常可呈圆形低回声。横断面子宫近宫底角部呈三角形，体部侧呈椭圆形，其中心部尚可见宫腔强回声（图1－4－3）。后倾子宫纵断面的形状呈球形，且多呈低回声，子宫内膜回声常难以显示。正常子宫的大小，常因不同的发育阶段，未产妇与产妇和体型而有差异，不同发育阶段的妇女正常子宫测值表4－5－1。

　　青春期子宫体长约与子宫颈等长，生育期子宫体长约为子宫颈的一倍，老年期又成为1：1。

表4－5－1 不同发育阶段妇女正常子宫USG测直

　　2.卵巢及输卵管 卵巢多位于子宫体部两侧外上方，但有较多变异，后倾位的子宫，两侧卵巢位于宫底上方。正常位置的卵巢其后外侧可显示同侧的输尿管和骼内血管，可作为卵巢定位的标志，正常卵巢断面声象图呈杏仁形，其内部回声强度略高于子宫,成年妇女的卵巢其大小约4×3×1cm。生育期妇女，其大小随月经周期而有变化。双侧输卵管自子宫底部蜿蜒伸展呈强回声边缘的管状结构，其内径小于5mm，一般较难显示。

　　二、妇科疾病USG诊断

　　USG在妇科领域，尤其对盆腔肿块的诊断，应用广泛。子宫、卵匀有良好的声学界面，在病变增殖、肿大时，多含有液体或有包膜，界面清晰。易从声象图上分辨，借以判断盆腔肿块的有无，肿物来自子宫抑或附件以及有无恶变。

　　从盆骨肿块的声象的声象图可以获得以下信息：

　　1.确定肿块的物理性质 ①液性肿块；边缘轮廓清晰，透声良好，内部呈无回声暗区，有时可见条状分隔光带，肿块后方回声增强，侧边声影内收；②实质性肿块；边缘轮廓清楚或不规则。内部光点散在、稀疏、分布均匀时，为实质均质性肿块。光点强弱不一，形态多样，大小不等，混有光团，分布较密而不均匀时，为实质非均质性肿块；③混合性肿块：肿块轮廓不规则，内部呈液性暗区和实质性成分，在肿块的不同部位透声性能不一（图4－5－4）。

图4－5－4 盆腔肿块声象示意图

　　2.测量肿块的大小，了解其部位，对较大的肿块可用手推动，以观察肿块与周围组织的关系，有无粘连或浸润固定。

　　3.从切面上观察肿块的形状，边缘是否规则和清楚。

　　4.肿块的透声是否良好，有无衰减和声影。

　　5.如为囊性肿块，可观察囊壁的厚度，边界光滑整齐或凹凸不平，内部有无囊壁分隔，囊液内有无飘浮的细弱光点，对较大的囊性肿块亦可采用加压方法，了解其张力，有无变形。

　　6.了解肿块与子宫的毗邻关系，有无融合连续，以鉴别肿块来自子宫或附件。子宫直肠窝为卵巢癌．盆腔脓肿、积液的好发部位。子宫前方为卵巢良性畸胎瘤、囊肿好发部位。两侧附件区，宫底上方为卵巢良性肿瘤、囊性畸胎瘤好发部位。

　　7.有时直肠粪块可与输卵管肿块、子宫直肠窝炎性包块混淆，必要时可在清洁灌肠，排便后复查，粪块局部无触痛，移动度大，实时超声可看到肠蠕动。

　　USG对子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、子宫畸形、卵巢囊性肿瘤、卵巢实质性肿瘤和盆腔炎性肿块有诊断价值。举几个疾病加以介绍。

　　（一）子宫肌瘤 子宫肌瘤声象图表现主要与肌瘤的位置、大小和有无继发变性等因素有关。其主要表现为：①子宫增大或出现局限性隆起，致子宫断面形异常，轮廓线不规则；②肌瘤结节部一般呈圆形低回声或等回声区，有时则呈分布不均的强回声作区。等回声结节周围常可见假包膜所形成的低回声晕圈，肌瘤结节内无继发变性时回声较均匀，以低回声最为多见。一般肌瘤衰减不甚明是，肌瘤后面的子宫回声常较清楚，但当探查到肌纤维排列紊乱，几何形态复杂而又较大的肌瘤时，衰减可变得明显，致肌瘤后面子宫图像模糊不清；③子宫内膜回声的移位与变形，肌壁间瘤结节可压迫和推挤宫腔，使宫腔内膜回声移位或变形，粘膜下肌瘤则表现为子宫内膜回声增强、增宽或显示圆形的瘤体结构；④膀胱压迹与变形，大的肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可明显地使膀胱移位、变形和引起尿潴留等表现。

　　从声象图改变可确定肌瘤为单发名多发，后者可显示宫轮廓线有多处隆起，断面形态不规则，内部回声强弱不均或出现各种继发变性的征象。在瘤体结节内出现局限性强回声区主要为脂肪变性和钙化所致。后者可显示声影。当肌瘤有玻璃样变组织液化为假性囊肿，在声象图上则出现圆形无回声区，边界清晰，后方回声增强，经阴道内腔USG对1cm以下的粘膜肌瘤亦可发现。

　　（二）子宫畸形 根据声象图上子宫小、纵横断面上均不能发现子宫，可诊断幼稚子宫和先天性无子宫。根据子宫外形的异常可诊断双子宫、双角子宫和单角子宫等。

　　（三）卵巢囊性肿物 卵巢囊性肿物包括非肿瘤性和瘤性两类；前者包括滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢和卵巢子宫内膜异位囊肿；后者主要包括浆液性和粘液性囊腺瘤（癌）和皮样囊肿。

　　卵巢囊肿声象图上多表现为圆形无回声暗区，边缘清晰光滑。大小、数目依不同病变而异。滤泡囊肿和黄体囊肿常单发，突出于卵巢表面，随访观察，可自行缩小或消失。多囊卵巢则两侧卵巢增大，内有多个无回声暗区。卵巢子宫内膜异位囊肿由于血液的机化和纤维素沉积，在无回声暗区可出现不均匀回声。

　　浆液性与液性囊腺廇（癌）均表现为无回声暗区。前者壁薄，后者壁厚，且可有散在细小光点回声和多房性间隔光带。若囊内有乳头状结构，则可见光团或光斑向囊内突入。如为癌，则肿块形状不整，囊壁厚薄不一，表面不光滑，内部有散在浮动光点和光团。

　　囊性畸胎瘤（皮样囊肿）在声象图上可见液性暗区内明显的强光点、光团，并伴有衰减或声影（图1－4－3）。

　　浆液性、粘液性卵巢囊肿及卵巢皮样囊肿三者占卵巢肿瘤中的90％以上，在声象图上表现均为液性无回声区，其鉴别点见表4－5－2。

表4－5－2 浆液性、粘液性和皮样囊肿USG鉴别诊断

　　（四）卵巢实质性肿瘤 卵巢实质性肿瘤较卵巢囊性肿瘤少见，USG可表现为均质性强回声和均匀性低回声，前者有纤维瘤、腺纤维瘤等，后者有肉瘤、卵泡腺瘤等。实质非均质性有腺癌，实质性畸胎瘤，当各种实质性肿瘤有出血、坏死时可表现为混合性图像。良性实质性肿瘤图像表现为肿瘤形态规则，轮廓清晰，边缘光滑完整，内部回声为分布均匀的散在细小光点；均质性透声性良好者可有后方回声轻度增强效应。恶性实质性肿瘤则形态多不规则，轮廓模糊，边缘回声不整，厚薄不均，内部回声强弱不均，呈杂乱光点或融合性光团，后方回声无增强效应或有轻度衰减。

　　（五）盆腔炎性肿块 早期声象图上一般无特殊表现或仅表现子宫边界模糊，附件部呈实质不均质性肿块，边界不清。当有输卵管积脓或积水或有盆腔脓肿形成时，则表现为大小不等的圆形无回声区或呈单个腊肠形无回声区，常有周围肠管粘边，边界不规则或不清楚。

　　三、产科疾病USG诊断

　　USG诊断在产科领域的应用极为广泛，可自妊娠至分娩前各时期进行周密观察，揭示宫内胚胎的发育，一般闭经后第5周即可显示妊娠囊图像。且获得胎心、胎动的资料早，这不仅是确诊妊娠的依据，并能鉴别胎儿是否存活。同时通过某些参数的观测可提供胎儿生长、发育的资料，对某些先天畸形、胎盘位置异常等可作出诊断。羊水穿刺时超声定位也安全可靠。USG方法简便易行，提供结果迅速，对母婴均无损害，因而，在许多方面已代替其他影像诊断方法。

　　（一）早期妊娠 妊娠早期，声象图上可见子宫增大，于子宫底部附近显示一圆形光环，即孕囊回声，囊壁完整，厚度均匀，回声强度一致，囊内呈液性无回声区。以后，孕囊迅速增大。

　　在孕囊的无回区中可见犹如豆芽状的光带，即为胚芽。第6周末，在孕囊内胚芽的部分光点可见有节律的跳动，为原始心管的搏动。第12～ 13周时，羊膜囊充满整个子宫腔而与子宫壁重合，逐渐缺少清晰的孕囊边界。

　　妊娠早期的胎盘为半月形光点区，附着在孕囊的侧壁上，最早在妊娠第9周显示，其光点的亮度强于子宫肌层。胎头光环在妊娠12周显示（图1－4－3）。

　　定期连续测量孕囊的大小以及胎儿的有关结构，如头臀长度、胎头双顶径、股骨长度等，可了解胎儿的生长发育情况和估计孕龄。

　　（二）流产和死胎 流产的声象图表现为：①孕囊皱缩，边缘不规则或不完整；②孕囊下移至子宫下端或宫颈部；③随访中，子宫或孕囊不增大。USG检查相隔1周末见孕囊增大，头臀长度增长或逐渐显示孕囊的凹陷，胎心胎动消失则为宫内死胎。孕14周以后，如胎儿死于宫内，除胎心搏动与胎动消失外，还可以观察到胎头、胎儿胸腹部皮肤、皮下组织呈双线状回声，或同心圆改变。胎儿颅骨可见重叠、变形，脊柱弯曲过度可呈直角。

　　（三）葡萄胎 声象图表现为：①子宫增大；②宫腔内充满密集不均匀性光点及蜂窝状暗区或间有弥漫、明亮的粗大光斑，形如落雪状；③宫腔内无胎儿结构，无胎心搏动，无胎动；④子宫两侧可见圆形或椭圆形无回声区，其内可有间隔状光带，壁薄且光滑。此为合并卵巢黄素囊肿图像，葡萄胎患者中25％～60％有黄素囊肿。