（三）胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡（gastric ulcer，duodenal ulcer）是常见疾病，好发于20～50岁。十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。

　　溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层，其直径多为5～20mm，深为5～10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。慢性溃疡如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。如浆膜层被穿破且穿入游离腹腔者为急性穿孔。后壁溃疡易致慢性穿孔，与网膜、胰等粘连甚至穿入其中。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者，称为胼胝性溃疡。溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。溃疡常单发，少数为多发。胃和十二指肠同时发生溃疡称为胃合性溃疡。

　　本病的临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点。严重者可继发大出血和幽门梗阻。胃溃疡可恶性变。

　　1.胃溃疡 胃溃疡的直接征象，是龛影（图4-2-10、11）。多见于小弯，切线位呈乳头状、锥状或其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带。这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征，依其范围而有不同的表现：①粘膜线；为龛影口部一条宽1～2mm的光滑整齐的透明线；②项圈征：龛影口部的透明带宽0.5～1cm,如一个圈；③狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄，是良性溃疡又一特征。

4-2-10 胃溃疡
胃角部突出腔外的龛影（↓）

图4-2-11 胃溃疡
胃窦部圆形龛影（↓）

　　显示龛影以双重造影及加压法较准确，双重造影尚可清晰显示线形溃疡，其龛影呈线状、哑铃状或蝌蚪状等。

　　胃溃疡引起的功能性改变包括：①痉挛性改变，表现为胃壁上的凹陷（又称切迹），小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹，犹如一个手指指向龛影（图4-2-12）。胃窦痉挛或幽门痉挛也很常见；②分泌增加，使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内形成液面；③胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。此外，龛影处常有不同程度的压痛。溃疡好转或愈合时，功能性改变也常随之减轻或消失。

　　胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短，致幽门与贲门靠近。也可以使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。

　　胃溃疡还有一些特殊表现：①穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1cm，龛影周围常有范围较大的水肿带；②穿孔性溃疡：龛影甚大，如囊袋状，其中常出现液面和分层象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种表现并非穿孔性溃疡所特有；③胼胝性溃疡；龛影较大，达1.5～2cm，深度一般不超过1cm。龛影口部有一圈较宽的透明带，其边界清楚而整齐，常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别。

　　胃溃疡愈合的X线表现为龛影变浅变小，周围水肿减轻或消失，较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕，使局部胃壁平坦而蠕动呆滞，该处皱襞可平坦或纠集，但无龛影。较小溃疡愈合后可不留痕迹。

　　慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段，可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现：①龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹；②周围粘膜皱襞呈杵状增粗或中断；③龛影变为不规则或边缘出现尖角征；④治疗过程中龛影增大。胃溃疡恶变发展到后期，与溃疡型癌的表现一样，统称为恶性溃疡。

　　2.十二指肠溃疡十二指肠溃疡绝大部分发生在球部，占90%以上。球部腔小壁薄，溃疡易造成球部变形，X线检查易于发现。球部溃疡常较胃溃疡小，直径多为4～12mm，大都在后壁或前壁，因此多显示为轴位象，表现为类圆形或米粒状密度增高影（图4-2-13），其边缘大都光滑整齐，周围常有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集。可以是单个或多个。龛影通常使用加压法或双重造影法才能显示。

图4-2-12 胃溃疡——大弯侧痉挛切迹
↑ 龛影，痉挛切迹

图4-2-13 十二指肠球部溃疡
十二指肠球部小弯侧龛影（↓），周围水肿而内陷，
其对侧可见痉挛切迹（↑）。上角图为加压像，显
示龛影更清晰

　　许多球部溃疡不易显出龛影，但如有恒久的球部变形，也能作出溃疡的诊断（图4-2-14）。球部变形主要是由于瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛所致，可以是山字形、三叶形、葫芦形等。有时在变形的球部仍可显示龛影。球部溃疡愈合后，龛影消失，变形可继续存在。

图4-2-14 十二指肠球部溃疡（变形）
球部呈不同形状的变形，有的其中可见龛影（↓）

　　此外，球部溃疡还可出现一些其他征象：①激惹征：表现为钡剂到达球部后易停留，迅速排出；②幽门痉挛，开放延迟；③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等。也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的粗乱、迂曲等；④球部有固定压痛。

　　（四）胃癌 胃癌（gastric carcinoma）是胃肠道最常见的肿瘤，好发于40～60岁。可发生在胃的任何部位，但以胃窦，小弯和贲门区常见。

　　按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型：①蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）：癌瘤向胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花样，常有糜烂，与周围壁有明确的分界；②浸润型（硬癌）：癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙，与正常区分界不清，病变可只侵犯胃的一部，但也可侵及胃的全部，形成“革袋状胃”；③溃疡型；癌瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性溃疡。

　　临床表现主要是上腹疼痛，不易缓解，吐咖啡渣样血液或有柏油便，可以摸到肿块或发生梗阻症状。

　　1.胃癌X线表现 X线表现与大体形态有关，但不能截然划分。常见下列表现。①充盈缺损，形状不规则（图4-2-15），多见于蕈伞型癌；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见蕈伞型癌（图4-2-16）；③龛影，见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见结节状或指压迹状充盈缺损（图4-2-17）。以上表现被称为半月综合征；④粘膜皱襞破坏、消失或中断，粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变；⑤癌瘤区蠕动消失。

　　不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性，不再赘述。

图4-2-15 胃底癌（蕈伞型）
胃底贲门区巨大肿块，不规则

图4-2-16 胃体癌（局限浸润型）
胃体部明显狭窄、僵硬（↓）

图4-2-17 胃窦癌（溃疡型）
胃窦部小弯侧腔内不规则龛影，
其周围 有不规则的环堤

　　2.早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下层，而不论其大小或有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本型，尚有混合型，见表4-2-1。

表4-2-1 早期胃癌分型

　　胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值。①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚；②表面型（Ⅱ型）：肿瘤表浅，平坦，沿粘膜及粘膜下层生长，形状不规则，边界清楚，少数病例境界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型需在良好的双重造影及加压象上才能显示，可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数病区界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，超过5mm，形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影，其周边的粘膜皱襞可出现截断、杵或融合等，但有时难与溃疡的龛影鉴别。

　　早期胃癌的诊断要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。

　　3.胃癌的鉴别诊断

　　（1）胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状，龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析，才能得到较正确的结论。现将主要鉴别点列表4-2-2。

表4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断

　　（2）胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断：胃窦炎或胃窦慢性溃疡可以引起胃窦痉挛、变形和狭窄，因溃疡较小而可以查不出龛影，需与胃窦癌鉴别。鉴别的着重点是观察粘膜皱襞是否完整和胃壁是否柔韧等，见表4-2-3。

表4-2-3 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断

　　（五）肠结核 肠结核（intestinal tuberculosis）多继发于肺结核。肠结核好发于青状年，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病，长期低热，有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。

　　肠结核好发于回盲部其次为空、回肠。病理上常将肠结核分为溃疡型和增殖型，但实际上不能截然区分。

　　溃疡型肠结核，首先是肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵，形成干酪样病灶，随后溃破而成为溃疡，病变可沿肠壁扩散或向深部发展，易侵及浆膜，导致粘连或瘘管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织，甚至造成肠狭窄。

　　增殖型肠结核，首先侵犯盲肠；再蔓延到升结肠和末段回肠。干酪样病变很少，而以大量肉芽组织增生为其特点。肠壁增厚、肠腔狭窄，局部可形成肿块。肠粘膜上可以有溃疡，但不严重。如有腹膜和肠系膜受累，可造成腹炎、肠粘连和腹水。