周围软组织变化：良性骨肿瘤多无软组织肿胀，仅见软组织被肿瘤推移。肿瘤较大，可见局部肿块，但其边缘与软组织界限清楚。恶性骨肿瘤常侵入软组织，并形成肿快影，与邻近软组织界限不清。

　　通过观察、分析，常有可能判断骨肿瘤是良性或恶性，并确定其性质。表2-1-2是良性和恶性骨肿瘤的X线表现特点，可供鉴别诊断时参考。

表2-1-2　良恶性骨肿瘤的鉴别诊断

　　如前所述，骨肿瘤的诊断需结合临床资料。应注意肿瘤发病率、年龄、症状、体征和实验室检查结果等。这些资料对骨肿瘤定性诊断有参考价值。

　　发病率：在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以转移瘤为多见，而原发性恶性骨肿瘤，则以骨肉瘤为常见。

　　年龄：多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性。在恶性骨肿瘤中，年龄更有参考价值，在婴儿多为转移性神经母细胞瘤，童年与少年好发尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤为多见，而40岁以上，则多为骨髓瘤和转移瘤。

　　症状与体征：良性骨肿瘤较少引起疼痛，而恶性者，疼痛常是首发症状，而且常是剧痛。良性骨肿瘤的肿块边界清楚，压痛不明显，而恶性者则边界不清，压痛明显。良性骨肿瘤健康情况良好，而恶性者，除非早期多有消瘦和恶病质，而且发展快，病程短。

　　实验室检查：良性骨肿瘤，血液、尿和骨髓检查均正常，而恶性者则常有变化，如骨肉瘤碱性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白细胞增高，转移瘤和骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增高，尿中可杳出Bence-Jones蛋白。

　　（一）良性骨肿瘤　以骨软骨瘤、骨囊及骨巨细胞最常见。

　　1．骨软骨瘤　骨软骨瘤（ostechondroma）是最常见的良性骨肿瘤，系由不同成分的骨、软骨和纤维组织构成。大都附在长骨干骺端的表面，又称孤立性骨软骨瘤或孤立性外生骨疣。只发生于软骨化骨的骨骼，多见于少年和童年、好发于股骨远端和胫骨近端，也可见于骨盆和肩胛骨。肿瘤生长慢，成年时停止生长。临床上除肿块外，一般无症状，偶可恶变，成为软骨肉瘤。多发性骨软骨瘤，虽表现与本病相似，但属于遗传性疾病。

　　骨软骨瘤X线表现特殊，易于诊断。生长于长骨者起于干骺端，邻近骺线，骨性肿块向外突起，生长方向常背向骨骺。瘤体内含骨松质或骨密质，也可混合存在。外缘为与正常骨皮质延续的一层薄的骨皮质。顶部有一层软骨覆盖，如不钙化则不显影。软骨钙化，则呈不规则形斑片状致密影。肿瘤可以细蒂或广基与骨相连。发生于肩胛骨或骨盆者形状不整，多呈菜花状。肿瘤较大可压迫邻近骨骼，而造成边缘整齐的压迹，甚至引起畸形和骨发育障碍。

　　2．骨囊肿　骨囊肿（bone cyst）为单发性病变，好发于青少年，多发于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端。一般无症状，多因发生病理性骨折而被发现。由于长骨纵向生长，故囊肿多偏于骨干中部。囊内含棕色液体。外被一层纤维包模，在骨松质内包膜周围为边缘整齐的薄层骨壁。

　　骨囊肿的X线表现为卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，有时呈多囊状，但病变内无骨隔，只有横行的骨嵴。囊肿沿长骨纵轴发展，有时呈膨胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳，边缘规则，无骨膜增生。

　　骨囊肿易发生骨折，小囊肿可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊肿也可变小。

　　3．骨巨细胞瘤　骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）是起于骨骼非成骨性结缔组织的骨肿瘤。由于肿瘤的主要组成细胞类似破骨细胞，故有人称之为破骨细胞瘤（osteoclastoma）。肿瘤局部破坏较大，有良性、生长活跃与恶性之分，故需重视。

　　肿瘤质软而脆，似肉芽组织，富含血管，易出血，有时有囊性变，内含粘液或血液。良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中。肿瘤组织可突破骨皮质形成肿块。

　　骨巨细胞瘤以20～40岁为常见，好发于四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。

　　长骨巨细胞瘤的X线表现多较典型（图2-1-23），常侵犯骨端，症变直达骨性关节面下。多数为偏侧性破坏，边界清楚。瘤区X线表现可有两种类型，较多的病例破坏区内可有数量不等、比较纤细的骨嵴。X线上可见似有分隔成为大小不一的小房征，称为分房型。少数病例破坏区内无骨嵴，表现为单一的骨质破坏，称为溶骨型。病变局部骨骼常呈偏侧性膨大，骨皮质变薄，肿瘤明显膨胀时，周围只留一薄层骨性包壳。肿瘤内无钙化或骨化致密影，邻近无反应性骨膜增生。边缘亦无骨硬化带，如不并发骨折也不出现骨膜增生。破坏区骨性包壳不完整，并于周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏，骨嵴残缺紊乱。侵犯软组织出现明确肿块者，则提示为恶性骨巨细胞瘤。肿瘤一般不穿破关节软骨，但偶可发生，甚至越过关节侵犯邻近骨骼。

图2-1-23　桡骨巨细胞瘤桡骨骨端边界清楚的骨破坏，
其中有多个骨隔将骨破坏区分成多个小房，病变有膨胀性

　　（二）原发性恶骨肿瘤　以骨肉瘤与骨髓瘤为例讲述。

　　1．骨肉瘤　骨肉瘤（osteogenic sarcoma）是起于骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤。多见于青年，男性较多。好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。主要临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮肤常较热并有浅静脉怒张。病变进展迅速。

　　生长在长骨干骺部的骨肉瘤开始在骨髓腔内产生不同程度、不规则的骨破坏和增生。病变向骨干一侧发展而侵蚀骨皮质，侵及骨膜下则出现骨膜增生，呈平行、层状，肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨，当侵入周围软组织时，则形成肿块，其中可见多少不等的肿瘤新生骨。

　　总之，骨肉瘤病理的主要特征，为肿瘤在生长和发展过程中，可出现数量不等的骨样组织和肿瘤骨。因而其X线表现主要为骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生，骨皮质的破坏，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏，软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等。在众多的征象中，确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据。肿瘤骨一般表现为云絮状、针状和斑块状致密影。认真观察不难识别。

　　儿童发育期骨肉瘤的发展，病理已证明肿瘤可破坏骺板软骨和关节软骨并侵入关节内。成年后，肿瘤要侵及骨端。

　　由于上述X线表现出现的多少与阶段不同，而使骨肉瘤的X线表现多种多样。大致可分为成骨型、溶骨型和混合型。混合型多见。

　　成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片象牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏。骨膜增生较明显。软组织肿块中多有肿瘤骨生成。肿瘤骨X线所见无骨小梁结构（图2-1-11）。肺转移灶密度多较高。

　　溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失，范围较广。骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角。软组织肿块中大多无新骨生成（图2-1-24）。广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。肿瘤细胞分化差。

　　混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均匀，形态不一。肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。

图2-1-24　肌骨下端骨肉瘤（溶骨型）股骨下端干骺端骨松质有广泛性不规则骨质破坏，
骨膜增生也破坏，只在边缘部残留，形成骨膜三角，破坏区周围有软组织块影

　　2．骨髓瘤　骨髓瘤（myeloma）是起于骨髓的恶性肿瘤。一般多同时累及多骨，而每一骨中又有多个病灶，故又称多发性骨髓瘤（mutiple myeloma）。常见于成年，男性多见。好发于椎体、肋骨、颅骨和骨盆等有红髓之骨骼中，后期则长骨，如肱骨和股骨也受累。临床表现主要是全身骨痛、肿块、骨折与局部肢体变形、贫血、血小板减少及血钙和血浆白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。

　　骨髓瘤可有多种X线表现，比较典型的为多骨、多发的小圆形骨质破坏，大小不等，常为1～2cm。边缘可清楚，亦可比较模糊，以后者较多见，一般无骨质增生和骨膜增生。以颅骨病灶表现较为典型，肋骨受累还可呈膨大性溶骨性改变。骨质破坏严重常引起病理性骨折，多见于脊椎和肋骨。少数不典型的病例可仅表现为骨质疏松，膨胀性分房状骨质破坏，个别病例可表现骨质破坏合并骨膜增生和骨增生硬化。肿瘤化疗、放疗后亦可出现骨质增生。诊断比较困难。多发性骨髓瘤应同骨转移瘤鉴别。

　　孤立性骨髓瘤少见，为单一骨质破坏区，见于脊椎或骨盆，有一定膨胀性，骨皮质变薄，破坏区中为残留骨小梁，呈皂泡状。病变发展快，破坏范围扩大，常于几个月或1～2年后转为多发性骨髓瘤。孤立性者诊断较难，应同骨巨细胞瘤、转移瘤等鉴别。

　　（三）转移性骨肿瘤　转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone）是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经血流从远处原发肿瘤，如癌、肉瘤转移而来。常在中年以后发病。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。恶性骨肿瘤很少向骨转移，但尤文肉瘤和骨的恶性淋巴瘤例外。转移瘤常多发，多见于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘关节以下骨骼很少被累及。主要临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。转移瘤引起广泛性骨质破坏时，血清碱性磷酸酶可增高，这有助于同多发性骨髓瘤鉴别，后者正常。此外，血钙增高。

　　血行性转移瘤的X线表现可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。

　　溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端，表现为骨松质中多发或单发的小的虫蚀状骨质破坏，病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生和软组织侵犯。常并发病理性骨折。发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏，因承重而被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受侵蚀、破坏。

　　成骨型转移瘤少见，多系生长缓慢的肿瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱的转移。病变为高密度影，居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与骨盆。常多发，境界不清。椎体不压缩、变扁。

　　混合型转移瘤，则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。

　　五、代谢性骨病

　　骨骼从出生到老年，骨质的形成（成骨）和吸收（破骨）以及矿物质的沉积和去除都是有规律地进行着。自出生到成年，骨的发育与生长占优势。成年后骨的形成与吸收保持平衡，到老年则成骨作用缓慢，而破骨作用照常进行，以致引起老年性骨质疏松。骨骼的发育、生长和矿物质代谢的正常进行主要系由适当的营养和正常内分泌腺功能的调节所保证。营养不足、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍均可能引起全身性骨骼改变，在不同的发育、生长时期产生不同的表现。代谢性骨病的发病机理包括骨吸收、骨生长和矿物质沉积三个方面的异常。而引起的X线改变不外是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化等。X线检查在诊断、随诊与疗效的观察中占有重要地位。但是为了作出正确诊断，必须结合临床表现，特别是生物化学方面的改变。以维生素D缺乏性佝偻病（rickets）为例加以叙述。