（三）听诊时应注意心音性质，有无杂音，附加音和心律失常等。

　　1．注意心音强度，心音有无分裂，有无第三、四心音。如二尖瓣狭窄常有第一心音亢进，肺动脉高压时常伴有肺动脉瓣区第二心音增强。房间隔缺损时可有固定的第二心音分裂。第三心音的出现可以是一种正常的生理现象，但亦可发生于严重的心肌损害或心力衰竭，此称室性奔马律，是病理现象，有临床意义。第四心音的出现常表示心室肌功能失常，心室舒张未压增高或其顺应性减退，心房收缩有力，心室充盈受阻而产生第四心音。

　　2．注意有无附加音。收缩期喷射音常因主、肺动脉瓣有轻度到中度狭窄和主、肺动脉扩张而引起。在收缩中或晚期听到喀喇音，常表示有二尖瓣脱垂，心包叩击音的出现，提示缩窄性心包炎的存在。

　　3．有无心脏杂音。心脏杂音对诊断心脏病有重要意义。舒张期杂音常表示有器质性心脏病。但出现收缩期杂音，不一定说明有心脏病，应根据杂音的响度、性质、占时长短和有无传导而定。如伴有细震颤则可肯定为器质性，三级以上的收缩期杂音也多为器质性。

　　此外，听诊还可发现心律失常，发现心包摩擦音可确诊为急性心包炎。

　　（四）血管的检查对心血管疾病的诊断可提供信息。如肝颈静脉回流试验阳性是早期右心衰竭的表现。通过观察颈静脉搏动的高度，可以估计静脉压增高的程度。四肢脉搏强弱不相等，血压显著不对称提示大动脉炎或栓塞性脉管炎。奇脉表示有心包积液或缩窄性心包炎。交替脉是左心衰竭的早期体征。

　　（五）其他部位的表现有时也可提供诊断心脏病的线索。如风湿热时，可发现皮肤有环形红斑或皮下结节；脂质代谢异常时，皮肤可有黄色瘤；感染性心内膜炎病人，可有皮肤或粘膜出血点，并可有发热、心脏杂音和脾脏肿大等。

　　三、化验检查　

　　常用的有：有关风湿的检查如抗链球菌溶血素O、C反应蛋白、粘蛋白等；有关血清心肌酶的测定、如乳酶脱氢酶及其同功酶，谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶及其MB同功酶和其亚型等；脂质代谢紊乱的血脂测定，如胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；高血压病人尿儿茶酚胺、VMA测定；动脉血氧和二氧化碳含量或分压测定，血pH和碱剩余测定；血清钠、钾、氯、钙、镁等电解质测定，近年来有应用放射免疫等新技术测血清肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链等以协助诊断急性心肌梗塞和指导治疗。

　　四、心电图检查　

　　是诊断心律失常最有用的方法，对诊断心肌梗塞、冠状动脉供血不足、心肌炎及心包炎等也很有价值。对心肌梗塞，不仅可明确诊断还可判定梗塞的部位和范围，以及了解病情是属急性、亚急性或陈旧性。心电图还能反应血钾和钙的过高或过低及药物如奎尼丁、洋地黄、锑剂等对心肌的毒性作用，心电图显示或右心室肥厚或心房肥大对临床诊断心脏病有一定的帮助。心电图检查虽是一项很重要的诊断方法。但有其局限性，例如不能判定心脏病病因和病变部位；此外，心电图正常不能排除心脏病；反之，心电图不正常也不能说明必定有心脏病。因此，心电图检查必须与临床结合，才能作出正确诊断。

　　五、胸部X线检查　

　　可协助判断心脏及各房室腔是否增大，了解心脏、主动脉与肺门搏动情况，以及肺动脉充血或肺瘀血情况等，计波摄影有助于心包病变和动脉瘤的诊断。

　　六、心机械图　

　　包括心音图、心尖搏动图、颈动脉搏动图及心电图同步记录，在某些病例可协助判定物理检查所见，如心音图可协助确定心音或杂音的发生时期有无附加音，通过杂音的形态可帮助辨别病变的性质。测定收缩时间间期，可判定左心室收缩功能。例如左室喷血时间（LVET）为颈动脉波从开始上升至切迹这一段时期；心脏电机械收缩时间（QA2）即由QRS波开始至第二心音动脉瓣成分的时间，喷血前期时间（PEP）即QA2减去LVET，左室不全时，喷血前期时间延长而左室喷血时间缩短，因此PEP／LVET比值增大。测定收缩时间间期对冠心病、心肌病等病人的左心收缩功能判定有一定帮助。（图3－1－3）

图3－1－3 心动周期内左心室各种时相的测定示意图

　　QA2；电－机械收缩时间；LVET：左心室喷血时间；IRP：等容舒张期；REP：快速充盈期；
SFP：缓慢充盈期

　　七、超声心动图检查　

　　此是利用超声扫描技术 在荧光屏上显示超声波通过心脏各层结构如；心包、心肌、心内膜、室间隔、瓣膜和主动脉时发生的反射，借以观察心脏与大血管的搏动情况、房室的舒张和瓣膜开关的活动规律。目前常用的M型、B型超声心动图对二尖瓣、主动脉瓣的狭窄和关闭不全、三尖瓣狭窄，二尖瓣脱垂，特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，心房粘液瘤，心包积液，房、室间隔缺损等的诊断均有较大的价值。此外，利用超声心动图测量房、室腔的大小，计算心排出量、射血分数等以了解左心室功能。近年来应用彩色多普勒血流显像探查瓣膜关闭不全的返流和先心病的分流量、提高了疾病诊断质量。（图3－1－4图3－1－5）

图3－1－4 超声心动图测量左心室功能各项指标示意图

　Dd：心室舒张期末短轴长度；Ds：左心室收缩期末短轴长度；Apw：左心室后壁运动幅度；AIS室间隔运动幅度

图3－1－5 心尖四腔心切面二维超声心动图

A、照片 B、示意图

　　八、放射性核素检查

　　心血管放射性核素检查，大致可分为：心脏功能检查和心脏显像检查两大类。

　　（一）心脏功能检查　此包括心放射图法，心脏核听诊器检查法，门电路r照像检查法等。心放射图法是核素检查心脏功能的简便方法，使用一般功能仪即可描记出心放射图，通过图形分析计算可得出心排出量与每搏排出量。核听诊器法是将专用于心脏功能测定的单探头闪烁描记器，配合以后电路装置，心电图机及微处理机等，可快速测定左室射血分数，心室舒张未期容量和收缩未期容量等多次心功能参数。门电路r照像法应用门电路触发装置控制r照像机快门，以显示心动周期中某个预定间期的心血池图象及放射性计数值，将心动周期简单地分成收缩未期和舒张未期两幅图像，经过电子计算机进行数据处理后可在荧光屏上显示出左室射血分数等心功能指标，并可通过图像了解室壁运动情况，作局部病变的定位等。

　　（二）心脏显像　此包括心肌显像，心脏大血管血池显像（静态）及核素心血管动态显像。

　　1．心肌显像　目前可分两类。

　　（1）心肌“冷区显像”，正常心肌细胞对某些碱性离子（如43钾、131铯，201铊等）有选择性摄取功能，从而可获得正常心肌的放射图像，其显像密度不仅与心肌血流灌注量成正比、亦与心肌细胞的功能状态有关。当局部心肌血流受损，心肌细胞坏死或瘢痕组织形成，即显示局部放射稀疏或缺损。

　　（2）心肌“热区”显像 新鲜梗死的心肌组织对某些放射核素标记化合物（如99m锝－焦磷酸盐）有选择性蓄积作用，可显示出放射性浓集影，而周围正常的心肌不显影。

　　2．心脏血池显像　放射性核素标记的某种蛋白或红细胞注射入静脉后，短期内不透出血管壁，均匀混合循环于心脏和大血管池内，通过扫描或r照像可显示心腔和大血管腔的形态，大小及其与周围组织的关系。本法可作为心腔及血管病变的初步诊断方法。

　　3．核素心血管动态显像　应用短半衰期的核素，作快速“弹丸式”静脉注射。当核素通过心肺及大血管时，利用闪烁照像机和显象记录装置，进行快速连续摄影，从而获得核素在不同时相通过心腔各房、室及肺部大血管的动态显像。采用电子计算机，分析一系列图像，可以了解心脏血流动力学变化，了解中心循环各段经过的时间，及显示胸腔大血管的解剖结构等，以对某些先天性或后天性心脏病作出初步诊断。

　　九、心导管检查和选择性心血管造影　

　　右或左心导管检查，通过测定各心腔和大血管内的压力，血氧分析或指示剂稀释曲线测定，以及观察导管是否被推送进入异常途径，对诊断先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估计病变程度都有帮助。通过心导管进行心血管造影和电影记录式心血管造影，可进一步了解心脏和大血管的病变情况和功能变化。左心室造影可观察有无节段性室壁运动异常及了解左心室功能。选择性冠状动脉造影可明确冠状动脉狭窄的程度和部位，为决定治疗方案提供依据，应用带电极的导管可进行希氏束电图的描记。希氏束电图对传导阻滞的定位，阐明心律失常的机制，鉴别室性早搏与室上性早搏伴差异性传导等有很大帮助。应用带微音器的心导管可记录心内心音图，用以判定心音发生的部位。带气囊的漂浮导管可用以监测血流动力学的变化。带热敏电阻的导管可用以直接测定心排出量。通过心导管进行心内膜心肌活检，对临床上难以确诊的心肌病变者可提供诊断线索。

　　十、动态心电图　

　　采用特殊仪器对病人进行24小时心电图连续监测，可提高在单次心电图记录时未能发现的ST段变化和心律失常的检出，对冠心病、心律失常的诊断很价值。

　　十一、心向量图　

　　是整个心动周期每个瞬间的综合心向量的顶点的轨迹组成的空间向量环在3个垂直交义的平面（额面、侧面与横面）上的投影。心向量图对心电图各种图形的理解有一定帮助，对心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征和心肌梗塞的诊断有一定价值。

　　十二、其他检查方法　

　　近年如心室晚电位的记录分析、频谱分析等对心律失常的严重性预测，冠心病诊断有一定帮助。

　　循环系统疾病的诊断

　　心血管疾病的病情估计及治疗正确与否，基于诊断的正确性与完整性，一个完整的诊断应包括以下几个方面。

　　一、病因诊断　

　　常见的病因有：①先天性心血管病，如心房间隔缺损；②感染性心脏血管病，如亚急性细菌性心内膜炎；③结缔组织病性心脏血管疾病，如风湿性心瓣膜病，系统性红斑狼疮；④动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤高血压病及继发性高血压，如肾动脉狭窄；⑥内分泌性心血管病，如甲状腺功能亢进；⑦贫血性心脏病；⑧肺原性心脏病等。

　　二、解剖部位诊断　

　　应写明病变部位：①先天性心血管疾病的畸形所在部位，如动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄；②心内膜病变，如心内膜炎（亚急性或急性）和瓣膜病（瓣膜狭窄或关闭不全）；③心包病变：如急性心包炎或慢性缩窄性心包炎；④冠状动脉病变，如冠状动脉硬化、栓塞或血栓形成；⑤心肌病变，如心肌炎、心肌病、心肌梗塞等；⑥心脏肿瘤，如心房粘液瘤；⑦血管病变，如主动脉窦瘤等。

　　三、病理生理诊断　

　　①心力衰竭（急性或慢性），②周围循环衰竭（休克），③心绞痛，④阿－斯综合征，⑤高动力性循环，⑥心律失常，如窦性心动过速、过缓或不齐、过早搏动、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房（心室）扑动或颤动、预激综合征等。