第七章　周围神经损伤

第一节　总论

　　周围神经损伤，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。上肢神经伤较多，约占60～70%。

　　一、周围神经的解剖生理与病理

　　（一）周围神经的解剖生理学

　　1.大体解剖　共有31对脊神经，系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。脊神经的前、后根汇合出椎间孔后，即接受交感神经支（图3-144，145）。由神经根分出的后枝供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤。只有上3个颈神经的后枝大于前枝。颈1、2、3、4神经的前枝构成颈丛。颈5、6、7、8及胸1的前枝构成臂丛。腰1～3神经前枝及腰4神经前枝的一部分构成腰丛。腰4神经前枝的一部分，腰5及骶神经的前枝构成骶神经丛。

　　2.显微结构　神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突（图3-146），细胞元结构亦相同（图3-147）。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～20μm不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成（图3-148），雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质，在有髓鞘神经，雪旺氏细胞只有一个轴突；在无髓鞘神经，一个雪旺氏细胞可包有数个轴突（图3-149）。

图3-146 不同形状的神经元，只有一个轴突　　箭头表示冲动传导方向

图3-147 神经元的结构

图3-148 神经纤维的解剖图——神经细胞与轴突

图3-149有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图

　　有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称为郎飞氏结（node of Ranvier）（图3-147），此处髓鞘中断。结间的距离因轴突的大小而不同，有100μm～1mm、1～2mm、2～3mm几种，神经小枝自结处分出，结间只有一个雪旺氏细胞。

　　雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质（图3-148）。髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒，直径22μ的为120米/秒，直径2μ的只有0.4～2.3米/秒。

　　轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）（图3-150）。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。

　　神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。

　　（二）周围神经损伤的变性与再生

　　1.神经的变性——瓦氏变性（Wallerian degeneration）

　　早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。

　　髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收（图3-151）。剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungner's band）。

　　1913年Caial仔细研究了轴突的退变与再生，损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止。

　　退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。

　　神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。

　　轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（Wallerian degenration）。这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。

　　2.神经的再生　一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。

　　神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始向远侧生长。有的作者在动物实验中发现，对端吻合术后1周，距吻合口2mm处可见轴芽。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。

　　损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。

　　轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。

　　雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。

　　 二、周围神经损伤的原因和分类

　　（一）损伤原因

　　周围神经损伤的原因可分为：

　　1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。

　　2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

　　3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。

　　4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。

　　5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。

　　6.电烧伤及放射性烧伤。

　　7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。

　　（二）周围神经伤的分类

　　1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。

　　1.神经断裂

　　神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。

　　2.神经轴突断裂

　　神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。

　　3.神经失用

　　神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。

　　1968年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度。

　　三、周围神经损伤的检查及诊断

　　根据外伤史、临床症状和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。

　　（一）临床检查

　　1.伤部检查　检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

　　2.肢体姿势　观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

　　3.运动功能的检查　根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

　　0级——无肌肉收缩；

　　1级——肌肉稍有收缩；

　　2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；

　　3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；

　　4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；

　　5级——正常。

　　周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

　　 4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

　　感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：

　　0级——完全无感觉；

　　1级——深痛觉存在；

　　2级——有痛觉及部分触觉；

　　3级——痛觉和触觉完全；

　　4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；

　　5级——感觉完全正常。

　　5.营养改变　神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，常用的方法有（1）碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。