第四章　脊柱、骨盆伤

第一节　脊柱、脊髓伤

　　脊柱脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的的并发症，处理上难度大予后差。

　　一、解剖要点

　　脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。

　　各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘（图3-71）。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。

图3-71 脊髓节段与椎体平面关系

　　二、损伤类型及病理

　　（一）脊柱骨折分类

　　临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。

　　1.根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型。最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压使其前方压缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位。②伸直型。少见。高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位。③屈曲旋转型损伤。暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位。④垂直压缩型。暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。

　　2.根据骨折后的稳定性，可分为：①稳定型。椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。②不稳定型。椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角>20°；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。

　　3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：①压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。③后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。④骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。⑤旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。⑥压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。⑦暴裂骨折合并后柱断裂。

　　4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。

　　5.颈椎骨折脱位类型。颈3～7可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及C_1-2的脱位等。

　　6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。

　　（二）脊髓损伤病理及类型

　　1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

　　2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。

　　3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。

　　上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。

　　三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断

　　（一）脊柱骨折

　　1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。

　　2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。

　　3.由于肤膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。

　　（二）合并脊髓和神经根损伤

　　脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。

　　1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表3-5）。

表3-5　脊髓感觉水平皮肤标志

　　2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表3-6。

　　表3-6 脊髓运动水平肌肉标志

　　3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。

　　4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：

　　（1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

　　（2）脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

　　（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard's Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。

　　（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。

　　（三）特殊检查

　　1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。