40.1 原发性醛固酮增多症的功能检查

　　肾上腺皮质的球状带分泌醛酮、110脱氧皮质酮（DOC）及皮质酮等盐皮质激素，调节机体的电解质代谢。其中以醛固酮的作用最强。它作用于远端肾小管及皮质的集合管，促进Na⁺和Cl^-的重吸收，增加尿K⁺和H⁺的排泄。在正常情况下，醛固酮的分泌受几种因素的调控：肾素-血管紧张肽系统、血清K⁺水平和ACTH、脂肪酸释放激素（β-Lipotropin）等。其中以肾素血管紧张肽最为重要。当缺Na⁺或由于失血、脱水导致肾小球旁器（JGA）的血流灌注压降低时，或体位改变（直立位）均可刺激肾素分泌。肾素作为一种酶可水解血管紧张肽原（α₂-球蛋白），使之转变为10肽的血管紧张肽I。血管紧张肽I被肺和血浆中的转化酶迅速水解为8肽，即血管紧张肽Ⅱ。后者刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。其确切作用部位尚不十分清楚，可能是促进球状带细胞中的胆固醇转变为孕烯醇酮。醛固酮促进Na⁺、Cl^-的重吸收，因而总体Na⁺增加，伴以细胞外液容量的扩张，从而切断了肾素-血管紧张肽-醛固酮轴的反馈环，即肾素分泌加强刺激醛固酮分泌；血浆醛固酮水平的增高又直接反馈抑制肾不经的分泌。应当指出，Na⁺、Cl^-的重吸收是以牺性K⁺和H⁺为代价的，因而尿K⁺和H⁺排泄增加。醋固酮分泌异常增加的情况下，例如原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛）可导致低血钾及碱中毒。原醛系醛固酮自主性分泌增多的结果，临床上有三种类型：①单侧腺瘤，即Conn综合征，约占原醛的80%左右；②双侧球状带的增生；③地塞米松抑制性家话型（较罕见）。不论何种类型的原醛，其共同特征是低血钾性高血压而不伴有水肿，血浆醛固酮水平增高而血浆肾素活性（PRA）受抑制。患者常有肌夫力或肌麻痹及碱中毒。原醛罕有水肿的原因，系由于醛固酮追逃（Aldosterone escape）或钠兆逸（Sodium escape）所致。原醛具有高血压、低血钾等特点，而高血压病、继发性醛固酮增多症、肾血管性高血压，亦可出现低钾及PRA、醛固酮水平的变化，因此这些疾病容易与原醛混淆。临床上采用测定PRA或血管紧张肽Ⅱ及血浆醛固酮不平以作辅助诊断。假如PRA基础水平低则应作限钠刺激试验；反之如PRA高，血醛固酮增高，则应作钠负荷（高钠）试验以便进一步确诊。PRA和醛固酮的测定结果受许多因素的影响，例如药物（降压药、利用剂、口服避孕药等），体位，采血时间、年龄、疾病状态以及膳食中Na⁺、K⁺含量等。其中尤以膳食钠含量具有重要意义。限钠试验、钠负荷试验好是根据这一原理而设计的。为排除干扰因素的影响，应尽量使试验条件标准化，否则会给实验结果的解释造成困难。生理情况下，PRA和醛固酮卧位低、立位高，低Na⁺刺激分泌增高，高NA⁺则抑制其分泌。而K⁺具有相反的作用，低血钾抑制、高血钾促进其分泌。老年人PRA减低。此外，对采血时间及结果解释尚应考虑肾素和醛固酮的分泌晨高、夜低的生理节律性。需要饮食配合的检查有以下几种。

　　40.1.1 限钠试验饮食

　　（1）原理 当正常人膳食中Na⁺极度减低时，可强烈地刺激肾素分泌，故此试验又称为肾素刺激试验（Renin stimulation test）。原醛由于醛固酮呈自主性分泌，因而PRA受抑制。原发性高血压中约25%有低肾素血症。因此，本试验对于原醛及其他低钾性高血压或低PRA型高血压的鉴别诊断具有重要意义。

　　（2）方法 试验前患者至少两周应进食正常Na⁺、K⁺饮食（钠钾固定膳食），停服一切降压药（如停降压药有危险可必胜哌唑嗪或甲基多巴）、口服避孕药、固醇激素、利尿剂、补钾及含甘草次酸的制剂等。试验开始时，给患者吃限Na⁺正常K⁺饮食（Na⁺≤10mol·d^-1、K⁺60～100mol·d^-1）5天。试验前晨8时及立位4h后，分别测定PRA、血浆醛固酮及aN⁺、K⁺，同时测定24h尿Na⁺、K⁺及醛固酮的含量作为基础对照值。试验第5日晨8时及立位4小时后，分别采血并留当天24h尿重复以上血、尿检查项目。

　　（3）饮食实施

　　①先食用固定正常钠150mol、钾60～100mol，饮食2周。

　　②再食用限钠饮食5天，每日饮食钠≤10mol。先将mol换算为mg，即1mol钠=23mg钠，故每日钠量应为≤230mg。

　　③正常钠、钾固定饮食的安排，参阅醛固酮拮抗剂试验饮食实施。

　　④低钠，正常钾食谱举例（表40-1）及一日食谱安排（表40-2）。

表40-1 低钠（≤mol）、正常钾（60～100mol）饮食举例

　　⑤本膳食食用期限为5天，故一般可不用更改食谱。如病人食欲差，不能吃完所规定的主副食品，则可根据病人的喜好按表40-3〈常用食品钾、钠交换表〉进行交换更改，以保证病人能按日食完所规定的代谢平衡饮食。试验期间病人禁饮茶。

表40-2 举例饮食一日食谱安排

表40-3 常用食品钾、钠交换（Exchange）表*

　　*摘自中国医学科学院卫生研究所“食物成份表”P329人民卫生出版社，1976年版