39.9 使用方法

　　39.9.1 投给途径

　　要素膳投给途径的选择决定于疾病、喂养时期长短、精神状态及胃肠道功能。除经口啜饮外，不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的并发症见表39-26。

表39-26 要素膳投给途径的选择

　　通常，短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大，对膳食的渗透浓度不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时，宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时，则以手术造口置管。

　　39.9.2 喂养管的选择

　　早年，由于采用粗硬的橡胶或聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）作为喂养管的材料，长期使用后，对粘膜有刺激而易引起坏死、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前，必胜聚氨酯（polyurethane，PU）或硅胶为材料作喂养管，由于质软与直径小，病人感觉舒适，其中以Keofeed喂养管量为柔软（表39-27）。这些产品具射线不透性而便于检查位置，管端封有汞或钨粒而便于下降，并附有金属或尼龙导管丝，便于放置或确定位置。

表39-27 几种商品喂养管

　　*润滑剂商品名为“Hydromer”

　　**FG(French gauge)=外周（mm）

　　对于清醒的病人，以采用细孔径喂养管（8FG）较为舒适，不影响咳嗽与吞咽。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞，也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解胃排空的情况。所以，在放置细孔径喂养管前，先放置以PVC为材料的10FG喂养管，按下列步序观测胃排空：

　　①以30～60ml·h-1的速率连续输注水入胃，持续4～6h，于4h后，吸出残留，如为量极少或无，则

　　②以30～60ml·h-1的速率连续输注12.5%要素膳，持续4～12h，每隔4h吸出残留，如排空满意，则

　　③以同样速率连续输注25%要素膳，每隔4h吸出残留，如无胃潴留，则可更换细孔径畏养管。

　　对于神志不清的病人，以采用PVC管似为适当，因其易于放置，检查位置简便，亦易吸出残留。如使用细孔径管，则先以上法观测胃排空情况。

　　39.9.3 喂养管的放置

　　（1）经鼻胃/鼻肠置管法 细孔径喂养管放置前，须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下：

　　①将7或8FG硅胶喂养管（无导管丝）置于一盘小冰块上，或置于冰箱致冷室中，令其变硬。将管端的一段弯成弧形，外涂亲水润滑剂。

　　②令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，转动喂养管身约150°,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应，喂养管即顺利进入食道，向前推进至入胃内（有的喂养管在距管端55cm处有一记号，示已在成人胃中），再进30cm，示在十二指肠中。

　　③以注射器注入少量空气，借听诊器确定管端位置。射线不透性的喂养管，可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以胶布固定。

　　④如管端需要进入十二指肠或空肠近端，于进入胃后，令病人各右侧卧，由于蠕动可于48h后进入空肠。

　　具导管丝的细孔径喂养管（如Entriflex,8FG）的放置如下：

　　①管端及管内已涂亲水润滑剂，用前管端以水湿润，管内注入5ml水以活化润滑剂。

　　②将金属导管丝插入管内，直到前端焊接的圆球，并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖，固定于喂养管的接合器（adaptor）中。

　　③管端自鼻孔进入，直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去，注入空气，以听诊器检查管端位置。

　　④以后，每2h喂养管进入5cm，直到管外的黑点恰在鼻孔外，以胶布固定。

　　⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置，可借荧光屏检查。

　　放置细孔径喂养管于神志不清的病人，由于不能合作，操作较为困难。其步骤如下：

　　①为协助无导管丝的喂养管前进，以Levin鼻胃管（16FG）与之平行，两个管端挤入半个#1胶囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡卧位），以左手食指压下病人舌头，将管端自鼻孔进入，通过咽部而至食道，进入胃内。待半小时胶囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊，抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。

　　最近，Eldar等（1984）报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎，误入右支气管，导管丝损伤肺实质，并穿过右胸膜腔而并发气胸。喂养管放置后，如需重调，切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后，即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。

　　（2）手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、胃造口术及空肠造口术。

　　近年，Ponsky等（1981）建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等（1985）在此技术的基础上，建立经皮穿刺空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外，Salky等（1982）介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人，需要转为空肠喂养时，十分简便易行。

　　Moss（1981）应用一种特殊的三腔鼻胃气球管（triple lumen nasogastric ballooh tube）于结肠直肠手术的病人。这种三腔管中间较大的一腔为吸引管，用于胃与十二指肠吸引；喂养管腔直通至管端，用于十二指肠喂养；较短的一腔为气球充实管，以20ml水充实胃内气球（图39-7）。术后5±3h即可灌注全浓度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ·ml^-1），提供12600kJ·^-1。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能，由于能有效地吸收胃肠道的气体，所以可防止术后麻痹性肠栵阻。此外，术后24～48h大都可以经口摄食。

　　以后，Moss（1984）鉴于为提供需要长期胃肠减压、严重肺部疾病、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养，采用24FG三腔气球胃造口管（triple lumen balloon gastrostomy tube），于腹部手术中，经腹壁及胃壁放置于胃，管的远端推送至Treitz韧带处（图39-8）。术后2h内可喂饲全浓度要素膳（100～150ml·h^-1及10000～15000kJ·d^-1），术后48h都能平安出院。