27.4 肝硬变(肝硬化) 肝硬变是肝脏结构发生慢性弥漫性病变的一种疾病。常见病因为病毒性肝炎,乙醇和药物中毒、营养不良、代谢障碍、肝脏循环阻滞及胆道阻塞、充血性心力衰竭及多种感染等。一种或多种致病因素单独或联合作用,反复或持续地损害肝脏,使肝细胞变性、坏死、再生、肝结节与纤维化形成。以致肝脏结构失常、肝内血循环障碍、肝脏硬化变形。晚期肝脏功能失去代偿,引起许多系统的功能紊乱,即所谓肝硬变(或肝硬化)。 在我国则以肝炎性肝硬化及血吸虫性肝硬化较为多见。 27.4.1 肝硬变的代谢障碍 (1)蛋白质代谢障碍 ①蛋白质合成障碍:人体白蛋白、凝血因子和多种氨基酸等都是由肝脏合成,并加以贮存、运转。弥漫性肝实质损害使蛋白质合成功能减退,血浆中许多蛋白质参数发生变化(表27-3)。 表27-3 肝硬变时血中一些蛋白质临床指标的变化
其它凝血因子(Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ)浓度显著降低。多种凝血因子的缺乏是肝硬变未代偿期的可靠指标,常提示预后不良。蛋白电泳分析可见白蛋白的α1、α2部分减少,β轻度增加,γ显著增加。血清中总蛋白值一般均属正常。 ②凝血障碍:凝血因子几乎全部由肝脏制造,以酶原形式存于血流,一旦被激活即迅速被肝脏清除。纤溶酶原与抗纤溶酶亦在肝内合成。肝脏可将纤溶酶原激活物质从循环中清除出去,避免发生纤维蛋白溶解。进行性未代偿期肝硬变,常因凝血因子合成减少或消耗过多而发生凝血障碍。此外,脾功能亢进,血小板生成减少,或大量被扣留在脾内,或因血小板的其它缺陷,也会发生血液凝固障碍与血块收缩不良。 ③氨基酸代谢紊乱(见“肝性脑病”)。 (2)碳水化物代谢障碍由于内源性胰岛素被灭活,其它激素在肝硬变时的代谢紊乱,绝大部分肝硬变病人的糖耐量曲线呈病理性改变。据Bockus对1967个肝硬变病例的统计,其中16.4%发生肝源泉性糖尿病,血胰岛素免疫反应(简称IRI)呈高反应值。肝硬变病人葡萄糖激酶活力降低,肝细胞摄取血糖的反应受抑制。 (3)脂类与胆汁酸的代谢紊乱肝硬变时内源性肿固醇合成减少,及其在血浆中半衰期缩短,酯化作用减弱,因而血浆中胆固醇浓度降低,胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清率降低而出现甘油三酯增多。 胆固醇是肝细胞合成胆汁酸的唯一前体。肝硬变病人可有胆汁酸合成及排泌障碍。肝细胞内胆固醇7α-羟化酶及12α-羟化酶活力降低,胆酸的合成明显减少,血中三羟胆酸/二羟胆酸的比值下降。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍,使胆汁酸从血中的清除速率减慢,导致血中胆汁酸的浓度升高,尿中胆汁酸的排出量可达正常人的10倍以上。皮肤中胆汁酸浓度的升高,可能使病人感觉搔痒。体内胆汁酸盐不足,影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢,可发生乳糜泻及暗适应障碍。 (4)电解质紊乱肝硬变病人常有电解质紊乱,出现腹水或其它合并症后,这种改变更为显著。 ①低钠血症:肝硬变虽有继发性醛固酮增多,但低钠血症仍较多见,且与肝功能代偿不全有一定的关系。重度腹水病例低血钠(<125mmol·L-1)的发生率比无腹水者多见而且严重。 病人因血钠低而出现水肿、肌张力降低,甚至出现神经精神症状、尿少及尿中排钠减少与氮质血症。 ②低钾血症与代谢性碱中毒:肝硬变病人体内钾储备不足,严重肝功能损害者钾储备更低。病人进食少、吐泻、继发性醛固酮增多及长期应用排钾利尿剂,都可使钾丢失。由于热能摄入不足,使肝糖原消耗及组织蛋白分解增加,释放出钾由尿排出。长期注射高渗葡萄糖或使用激素,亦可加重血钾降低。低钾血症发生后常导致代谢性碱中毒,因而加重病情或诱发肝昏迷。 ③低血氯:由于继发性醛固酮增多或应用利尿剂致尿中排氯增多。尿钠/氯比例可由正常的0.92降至0.25。呕吐丢失大量胃液,也是造成低氯的常见原因。低血氯亦可导致代谢性碱中毒。 ④其它:肝硬变病人血磷、钙均有所降低。一般肝硬变病人铁的吸收正常,但肝内可有大量铁沉积,发生继发性血色病。 27.4.2 临床表现 在肝硬变早期可无特异性临床症状。病人的一般健康减退、易感疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适或隐痛。肝脾肿大,肝质地较硬(晚期明显缩小),常有肝掌和蜘蛛痣。随病情进展,肝脏功能减退,丧失代偿能力。出现门脉高压、脾功能亢进,胃底静脉曲张、轻度或中度黄疸,免疫功能异常,内分泌失调。血浆白蛋白减少,球蛋白增加,絮状反应阳性。75%以上病人晚期出现腹水,并有出血倾向和凝血缺陷。 肝硬变的并发症主要有上消化道出血(多为食道、胃底静脉曲张破裂出血)、感染、肝肾综合征、肝性脑病等可导致严重后果。 27.4.3 一般治疗措施 肝硬变的基础治疗包括卧床休息、加强营养,应用一般护肝药物,积极消除致病因素,控制腹水等。 (1)卧床休息卧床可减轻肝脏的代谢负担,增肝脏血流量(正常人肝血流量为764~1713ml·min-1,而肝硬变者为495~1266ml·min-1),有利于肝脏功能的恢复。而且卧床时肾脏血流量增加,醛固酮分泌量减少,有利于改善钠、水的潴留。 (2)加强营养对改善肝脏功能极为重要(见27.4.4“营养治疗”)。 (3)治疗原发病如药物中毒引起的肝损害,则应停用致病药物;如果继发于其它疾病的肝损害,应积极治疗原发病;如是血吸虫等寄生虫感染则应治疗寄生虫病;如因病毒性肝炎演化成的坏死后肝硬变,则应采取免疫疗法,消除病毒感染;如为营养不良所引起的肝损害,则应加强营养;并须根据病情,随证施治。 27.4.4 营养治疗 (1)通过各种途径保证足够的热能,并根据病情的动态变化及时调整蛋白质的供给量。 高热能、高蛋白质饮食可能改善病人的肝脏功能及其营养状态。对于那些血浆蛋白过低,伴有浮肿及腹水者高蛋白饮食尤为必要。蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不诱发肝性脑病为度。开始时可试用含蛋白质50g、热能2520kJ的基本膳食。一周后如无不良反应(消化良好、血氨亦未升高,其它指标并未恶化),则每周可递增10~15g蛋白质,直到一日蛋白质供给量达85~100g。热能供应随活动情况而定,卧床、坐起或起床活动都有所不同,大致为8400~12600kJ。伴有顽固性腹水者,食欲极度减退,必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。如出现肝昏迷先兆,则需将蛋白质供给量降低到25~35g,以免血氨升高,加重病情。发生肝昏迷时,则应暂时不给蛋白质,采用无蛋白质流质或其它营养支持措施(见27.5“肝性脑病”)。 在肝性脑病的发病机理中氨中毒是一个重要的致病因素。肝硬变病人地铵盐尤其敏感。一个50kg重的健康人服用2g氯化铵,并不影响血氨,但肝硬变病人即使服用微量(0.063g)亦足以引起起其血氨浓度发生变化。因此,营养治疗就面临着必须解决的矛盾:既要闰少氨的食物来源,又要提高蛋白质的供给量。 各种食物蛋白质和氨基酸的产氨量并不相同(表27-8)。 表27-4 不同含钠量的常用食物
表27-5 不同含钾量的常用食品
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