（4）肢体周围长度 营养缺乏时，体内肌肉及皮下脂肪减少，四肢周围长度减少，故测量其长度可评价机体的营养状况，上臂中部是常测部位，但其周围长度与身高有关（表10-9），所以与正常儿童对比时，应予以注意。肢体周围长度与体重及体重/身高有高度线性关系。对浮肿型患者，测量上臂肌围长度比测臂长度更为合理，上臂中部肌围长度的测量方法为：Cm=Ca-πS。Cm为臂肌围长度，Ca为上臂围长，S为三头有皮褶厚度。亦有采用上臂围长/头围长的比值，正常值为0.331；健康者>0.310；轻度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；严重不良<0.250。

表10-9 上臂围长和身高的关系

　　(引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energy malnutrition,1977)

　　10．6．4 形态学评价

　　（1）头发 头发是一种容易获得且无损害性的评价样品，利用毛干和毛根的改变，可对集体儿童的营养状况进行评价。

　　毛干：营养不良时，毛干变细，与血浆白蛋白浓度的下降相关。

　　毛根：毛根的变化在浮肿和消瘦型中有所不同，浮肿型者生长期毛球数目明显减少，严重萎缩，平均直径为正常的1/3，静止期毛球明显增加；消瘦型者无生长期毛球。此外，毛根直径的减小与体重/年龄和尿素/肌酐比值成正相关，毛根萎缩与血清氨基酸比值和体重/年龄比值亦有密切关系。营养状况的评价标准参考表10-10。

表10-10 营养状况与毛根变化

　　(引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energy malnutrition,1977)

　　（2）口颊粘膜

　　营养不良时，口颊粘膜细胞脆弱，对抗外伤能力下降，刮下粘膜细胞镜检时，残碎细胞百分数增加，营养正常者为5～10%，蛋白质-能量营养不者可高达70%。

　　10．6．5 生物化学检查

　　蛋白质-能量营养不良时，体内物质代谢发生变化，可以利用这个特点进行早期或亚临床患者的诊断。

　　（1）血浆蛋白 营养缺乏时，血浆总蛋白含量变化，但不如白蛋白灵敏，血清白蛋白的营养状况诊断意义如表10-11。

表10-11 血清白蛋白浓度与营养状况的关系

　　(引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energy malnutrition,1977)

　　此外，运铁蛋白的降低，0.45mg·ml^-1可作为严重营养不良的指征。浮肿型患者血清β-脂蛋白减少。但铜蛋白和前白蛋白等在诊断上的意义尚待探讨。

　　（2）血清氨基酸 血清游离氨基酸在浮肿型患者改变明显，缬、亮、异亮、苏、蛋氨酸等必须氨基酸含量下降，甘、精等非必须氨基酸无改变或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/缬+亮+异亮+蛋氨酸比值升高，而消瘦型改变不明显。能量控制实验结果表明，当儿童摄取蛋白质低于1g·kg体重^-1时，即可出现氨基酸比值的上升，所以氨基酸比值的改变有助于判断蛋白质的营养状况（表10-12）和鉴别浮肿型和消瘦型蛋白质-能量营养不良。氨基酸比值与体重/年龄及羟脯酸指数相关。氨基酸比值改变在营养缺乏早期比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏，但易受食物影响，当给以充足食物后，临床症状和其它指标虽未恢复正常，但氨基酸比值很快转为正常而出现假正常结果，应予注意。

表10-12 空腹血清非必需氨基酸/必需氨基酸比值

　　(引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energy malnutrition,1977)

　　(3)尿素/肌酐比值 摄取低蛋白饮食时，尿中尿素排出量减少，以任意一次尿样可以求出U/C=mg尿素N/ml^-1/mg肌酐N/ml^-1或U/C=mg尿素N/ml^-1/mg肌酐N/ml^-1比值。由于肌酐排出的变化较小，所以蛋白质缺乏时，比值下降。但个体变异大，且易受尿量等因素的影响，故只估测食物中蛋白质的摄取情况。

　　（4）尿中羟脯氨基酸排出量 羟脯氨酸的排出量与生长速率有关，营养不良儿童尿中排出量减少，当治疗开始时排出量增加，所以可用任意一次尿样求出

　　 羟脯氨基酸指数=μmol羟脯氨酸·ml^-1/μmol肌酐·ml^-1kg·体重^-1

　　此指数在3岁以内比较恒定，年龄大和体重轻者不甚适合。正常学龄前儿童为2.0～5.0，生长缓慢者为<2.0。亦可用mg羟脯氨酸·ml^-1/mg肌酐·ml^-1比值进行评价，但此比值因年龄性别而不同，初生后逐渐升高，1个月后又逐渐下降，所以使用时应与不同年龄、性别的正常儿童者进行比较而评定。

　　羟脯氨酸指数与体重/年龄比值成正比，与浮肿型多发区的血清氨基酸比值成反比关系，与身高及蛋白质摄取量有密切关系，故常被采用。

　　（5）尿肌酐-身高指数 肌酸为肌肉的重要组成成分，肌酐为肌酸的代谢产物，所以测定尿中肌酐排出量可以简便地预测体内肌肉的营养状况。蛋白质-能量营养不良患者，肌肉消瘦，肌酸减少，24h尿中肌酐排出量亦发生相应的改变，但尿中肌酐排出量常受年龄、身高等的影响，所以可用肌酐-身高指数=24h尿中肌酐/相同身高正常儿童24h尿中肌酐进行评价。此指数在身高64.8～138.6cm之间比较稳定，浮肿型为0.24～0.75，混合0.33～0.85。

　　（6）3-甲基组氨酸排出量 3-甲基组氨酸是组氨酸构成肌纤维蛋白的多肽前体后，甲基化而形成的物质。测定3-甲基组氨酸可反映肌纤维蛋白转换率及肌肉情况。体重下降的儿童，肌肉减少，转换率下降，尿中3-甲基组氨酸排出量减少。成人饥饿20天，尿中排出量可减少40%，比肌酐的改变明显。

　　10．6．6 综合诊断

　　蛋白质-能量营养不良是一个复杂的临床综合征，目前尚无简便可靠的方法对各类型，尤其是亚临床类型进行诊断。因此，多根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价；或只根据人体测量的参数进行综合评价（表10-13），0～1为正常，9以上为严重营养不良。

表10-13 儿童身体发育指数的评分

　　（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energy malnutrition,1977）