从反对人体实验到关注公共健康《科学时报》：生命伦理学如何在西方起源？



丹尼尔·威克勒（美国哈佛大学公共卫生学院群体伦理学教授，世界卫生组织原伦理学高级官员、美国总统生命伦理学委员会前主席、国际生命伦理学协会前会长）：生命伦理学20世纪60年代在西方诞生，它的起源本身有几个不同的因素，而且它们相互之间有影响。首先是战后在德国纽伦堡举行的审判，产生了著名的纽伦堡法典，正是因为二战期间残暴的人体试验，对此后的生命伦理学发展产生了很大影响。



同时，随着越来越先进的医学技术，例如肾透析是医院典型的稀有资源，到底谁应该得到这种资源成为争论的焦点。与此同时，美国的社会发生了重大变化，价值观也发生了重大转变。20世纪60年代之前，在治疗过程中是医生说了算，后来变成了尊重病人意愿。



理查德·凯仕（美国哈佛大学公共卫生学院人口与国际安全系教授）：的确是这样，20世纪60年代时，民众开始进入到决策过程中。这种转变来自于越南战争对当时年轻人的影响。他们为越南战争感到不安，发出一些疑问：“政府为什么要这么决定？”“我们为什么没有权利影响政府的决定？”这种思考使得美国人的价值观发生了转变，生命伦理学领域，表现为形成尊重病人自主权的原则。



丛亚丽（北京大学医学部公共教学部医学伦理学教授）：对研究伦理有影响的一个人是美国哈佛大学的一位叫做Henry Beecher的教授，他1966年写了一篇文章发表在《新英格兰医学杂志》上，揭露了当时医学界一些违反伦理道德的事件。这些事件引起了人们的讨论。



《科学时报》：伦理学发展到现在，其内容在西方经历了什么变化？



威克勒：生命伦理学实际上是从医学伦理学发展而来的。当时医学伦理学主要关注医生的道德行为。人们后来觉得它的范围太小，伦理学还应该关注所有生命领域，包括动物、环境、植物等，尤其应该关注人类健康。



最近十年来发生的主要变化是生命伦理学开始关注人群层次的问题，也就是公共健康问题。对此，中国CDC、美国CDC和WHO都有比较清晰的描述。WHO认为，生命伦理学应关注谁应该得到医院资源，谁应该得到治疗；借助政府力量让人们得到传染病隔离；有关传染病的课题有很高的风险，科学家和医生是否应该得到优先保护，如果他们被传染上该怎么办；国际的责任和义务是什么，如果某个国家和地区暴发了传染病，其他国家是否该给予援助等四个领域的问题。



此外，资源分配问题也受到了关注。不同层次的人群应当得到什么样的资源和帮助？伦理学家的研究将为政策制订提供一些参考。



科学家和生命伦理学家成为朋友《科学时报》：科学与伦理学的关系如何？



威克勒：我很诚实地回答你这个问题。如果我是外交家的话，很可能就是另外一个角度了。在大众能够知道和接受这个学科之前，我自己所做的工作确实不够，尽管我25年前就从事伦理学的研究。



科学家们都想独立研究，不愿意被其他人干涉。但是伦理委员会要保护受试者/病人，提出了Protect，而科学家则认为那个“P”代表的是Prevent，即阻止他们的研究。很长时间，科学家们特别讨厌伦理委员会。直到一些被公众认为是丑闻的事件发生后，情况发生了变化。慢慢地，他们认识到伦理委员会能帮助他们，他们发现伦理委员会和科学家也能成为好朋友，伦理委员会可以告诉他们这个科学研究里面有哪些伦理问题，因而不能这样做。所以现在他们有些已经很喜欢伦理委员会了。



丛亚丽：我认为有另外一个方面。如果发生了丑闻，那就算伦理委员会没有审查出来，它也要对此负责。所以他们现在是责任连带的。



威克勒：的确是这样。但是也有一些伦理委员会，他们专门挑那些细小的、没必要的毛病。



丛亚丽：是的，在中国也有这种情况，有些伦理委员会不知道怎么审查，这就需要专业的培训。



《科学时报》：伦理学是何时、怎样进入中国的？



丛亚丽：每个国家都有自己的伦理学，就生命伦理学而言，上世纪80年代末期，国外的一些基本原则被介绍到中国。我国把这门学科一直叫医学伦理学。在此之前国内主要讲医德，即医生行为的职业道德，那时很多高新技术还没有蓬勃发展，因此不存在这么多问题，比如还没有出现试管婴儿、代孕母亲等。初期的医学伦理学只是在高校里教医学生一些基本的知识。后来此学科慢慢成熟，政府也逐渐认识到生命伦理学的重要，并大力支持。随着高科技的发展，一些不符合伦理的技术应用引发了民众的争论，这样就得到了更多的重视，参与到公共保健中的就不仅仅是医生了，公众、政策管理者以及医院管理者都参与了。



由于国际交流的增多，以及卫生政策制定过程中的需要，最近几年，卫生部的伦理学委员会等也都开始应运而生。慢慢地越来越多的伦理学家更多地参与到国家政策的制订中。当然，伦理审查开始阶段是被动的，但是慢慢地，工作开展得好了，科学家和研究者也会慢慢接纳。从上个世纪末开始，越来越多的研究需要伦理学的参与，而中国在这方面的进步还是很快的。



但是对于公众的这方面工作还是差一些。由于国内在精神方面和思辨性方面的传统比较弱，所以在人们头脑中伦理的概念比较淡薄。从这个角度而言，中国的生命伦理学刚刚开始。只有这种观念普及到公众，伦理学才成为真正的生命伦理学，而且生命伦理学才会更加有生命力。



在中国，伦理学需要从专业人员、学者等开始做起，对生命伦理的重视并不能等待公众意识的缓慢提高，而且现在科学技术的发展比过去更快。



伦理学答案没有最好只有更好



《科学时报》：伦理学在和谐社会的实现过程中应该扮演什么角色？其所承担的社会责任是什么？

凯仕：我研究的领域是公共卫生，所以，给政府提供政策参考是我们要考虑的，这也是生命伦理学应该承担的一个社会责任。因此，与政府沟通、交流和对话非常重要。



丛亚丽：但是有时候政府不知道伦理学家在作这种研究，能否把自己的科学研究推荐给政府，能否把政府官员请到这种培训当中就是关键问题。



威克勒：在美国，政府原来也完全不知道，双方没有任何对话，经过很长时间，他们才进入伦理学的培训和对话中来。



凯仕：中国政府也已经开始参与这种对话，我最不喜欢的就是科学家做自己的，伦理学家做自己的。二者应该是互相帮助的。



威克勒：我们提供的案例是现实中完全不知道应该怎么做的，没有标准答案，这也是生命伦理学的特点。只是在大家讨论过程中交流，这本身就是学习。伦理学就是要促使大家用相应的原则和理论去思考现实问题。



丛亚丽：目前伦理学家主要扮演教育、培训和参与政策制订的角色，以及国际交流中相互交流的角色，学习国外的东西，并且向国外传播国内的成果。



《科学时报》：伦理学应该通过怎样的议事程序来实现自己的社会功能？比如，在一项事关伦理问题的决策中，应该怎样发挥伦理学家的作用？



威克勒：公众相信，伦理学能解决科学技术之外的问题。科学用来解决能做什么的问题，而伦理学是解决应该做什么的问题。公众已经看到，伦理学是能够帮助科学解决其本身不能解决的问题的。这是最重要的。



我们在研究中发现，有些医生自己认为正确的做法实际上却是错误的。医生要遵守尊重病人自主权的原则，但实际上很难应用。他自己也许觉得自己尊重了病人，但是伦理委员会要考虑是不是真的做到了尊重病人。如何理解尊重原则，其实并不容易。举例来说，有个农夫患病，他必须住院，否则生命受到威胁。当时由于有些原因，他没有住院。如果医生理解尊重病人就是到此为止的话，那么就会让他走了；而有些人认为，这是不尊重病人，应该要把他找来住院。我认为，首先不应该强迫他，当然也不能置之不理，而应该问他为什么不能来，也许是他想来而不能来，他需要帮助……如果你只看到表面，没有真正了解其中的原因，表面上是尊重，实际上并没有做到。



这种观点应当让政府也接受。政府往往要对现实问题作出一些判断和制订政策，但是很少有人知道自己这样做是否正确和奏效。政府官员应该意识到，他们作出的政策，不一定真的能解决问题。即，政府官员也需要知道，他们以为能解决问题的政策，实际可能很空，不能真正解决问题，需要多渠道沟通，以促进问题的解决。



丛亚丽：目前伦理学主要是发现问题，然后引起人们的思考和讨论，如果只是希望伦理学能够对一个新现象给出答案的话，恐怕是会令人失望的。所有研究都是一个过程，所以伦理学虽然不能直接给出答案，但是它可以引发人们的思考和讨论，引导人们朝着伦理学正确的方向发展。很多问题都是在这样的“讨论”中变得越来越清晰，直到最后作出决定。



中国需要完善的伦理审查制度



《科学时报》：源自西方的生命伦理学是否能在中国设立科学研究的禁区？



许志伟（中国香港大学李嘉诚医学院医学伦理学教授，医学伦理学中心主任）：西方伦理学的政策和原则在规范着生命科学研究，我们中国人在学习和借鉴它们的时候就该问问，它们这样做是否正确？如果老百姓有选择的机会，会不会选择这些原则？不过大多数人遵从的意见并不一定是真理，只是比较符合传统和民情。



不过，西方人认为我们的伦理原则不够完善，有时候就不承认中国的科学研究成果，这种观点至今还存在。



丛亚丽：国外对于一些国内的研究成果不承认，一方面可能因为学术造假的问题，也可能是因为认为国内的伦理审查不完善。国内大部分科学家对待伦理学的态度是积极的，并且愿意接受来自伦理学家的建议，但是目前国内科学家特别愿意并且主动探求伦理学问题的并不是太多。由于国内伦理审查制度的不完善，所以存在一些国外学者到国内进行一些不太符合国外伦理标准的研究，因此健全国内体制就显得非常重要，我们将持续关注这方面的问题。



《科学时报》：它能否解决中国的科学伦理问题？换言之，中国是否需要自己本土特色的科学伦理学？



许志伟：在英国和美国等发达国家，有四条生命伦理学原则被认为是有普遍性的真理：第一条，一定要尊重病人的自主权。第二条，病人应当得到益处。第三条，不得加害于病人。第四条，追求公平而不是平均的待遇。其中第一条是最高的原则。



这四条原则来到中国，是否能完全管用？我认为它是应该受到注意的，但不一定在任何地方都正确。我并不是说西方一些伦理学原则和理论不正确，而是运用到中国需要慎重考虑，如果一点都不改，就会在适应上出问题。要看重每一个独立的个案。



首先，在中国应当不止四条原则，例如，中国人的家庭观念很强，所以还应该加上保护家庭的权利的原则；在中国大陆，还应当考虑国家的利益。



知情同意的原则在中国的运用会遇到一些和民情不相融合的情况。例如老人患了癌症，按照知情同意的原则，必须告诉他实情，但是很多情况下，中国人不会讲出来，这涉及到中国人的顾忌和对死亡的禁忌等。



目前最大的问题在于，没有一个适合中国自己的，同时又能被西方人必须接受的生命伦理规范。要被西方人接受是一个很长的过程。我不是说我们应该有一个完全与别国不同的系统，但是我们这个系统也需要考虑中国的民情和风俗。当然，要设计一套完善的伦理审查制度并非易事。



《科学时报》：在不同文化传统的国家和地区，伦理学是否具有民族的烙印？或者，伦理学的理论根本就是具有普适性的？



许志伟：实际上，没有完全适用于各国和各民族的伦理原则，ethics这个词的本义就是国情和民情。但是，也有普遍的伦理原则，如不可杀无辜的人。在英国和加拿大，认为在这个原则之下，杀害别人的人也能免除死刑，这是它们的民情。但是在许多国家没有取消死刑，所以后面这条原则没有普遍性。再如，尊重人或者尊重人权是一条普适性原则，但是尊重病人的自主权就不一定了。一般来说，真理是存在的，但是在不同地方要有调节。
(责任编辑：泉水)