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第二十九节 产科病历(3)

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

  宫口开全 /年/月/日/时/分    第一产程 /时/分 引产

  胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√

  胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分

  胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整

  形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g

  胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√

  会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开(正中 左侧 右侧) 缝合内外 线 针

  阴道撕裂 宫颈撕裂

  产后出血(娩出前包括切开出血20ml)

  第三产程失血130ml  产后2h失血100ml

  总计250ml 出血原因

  产后子宫收缩剂  麦角新碱0.2mg 肌注√静注,缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

  产后血压 17.3/10.7kPa(130/80mmHg)

  产后2小时观察

产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名 9:40 脐下1指

25 无水肿 古念辛 10:10 脐下1指

25   方建华 10:40 脐下1指

15   吴巧珍 11:10 脐下1指

15   吴巧珍

  离产房时小便 已解 未解√

  新生儿 男 女√ 体重3900g

  滴眼药0.25%氯霉素

  Apgar评分 1 min 10 5min 10

  急救处理

  异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形

  诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√

  2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征,重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周

  手术指征   胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术

  特殊记录

接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛

  剖宫产手术记录

  手术日期 1991年5月4日 开始9:00 结束10:00

  术前诊断 1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;2.胎儿窘迫

  3.过期妊娠; 4.妊娠高血压综合征,重度

  术后诊断 1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;2.3.4.同术前;

  5.脐带过长; 6.脐带绕颈1周

  手术名称 子宫下段剖宫产术

  手 术 者  古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳

  麻醉方式 持续硬膜外

  麻 醉 者  张珍珍

  手术经过 体位 取仰平卧位

  1.皮肤消毒 碘酊,75%乙醇

  2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。手术发现:子宫下段长6cm(子宫右旋位)。

  3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;断脐后,按常规处理。

  4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。

  5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次,见切口处无活动性出血,再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管,外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

  6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘,细丝线间断缝合皮下脂肪组织,细丝线间断缝合皮肤。

  7.手术出血 瓶血50ml,胎盘后血100ml,阴道排血20ml,其他失血估计30ml,共约200ml.

  8.新生儿 性别女,体重3.9kg,Apgar评分:1min10分,5min10分。

古念辛

  1991-5-4 术后病程记录

  孕妇因妊娠42+1周,胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠,于今晨9:00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm,子宫右旋位,羊水1度混浊,量少,胎儿呈LOA,脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利,哭声响,评10分。手术顺利,出血共计200ml,术中补液1000ml,保留导尿管通畅,尿色清,约200ml。术后禁食,一级护理,维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

  1991-5-5 剖宫产术后第1天,一般情况尚好,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),体温37.5℃,产妇今上午已虚恭,自觉腹部切口疼痛外,余无不适。腹部切口无渗血,无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食,继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

  1991-5-7 术后第3天,体温正常,一般情况好。腹部切口无感染,无压痛。宫底脐下2指。恶露不多,色暗红,无异味。奶汁不多。今已改半流食,进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

  1991-5-11 术后第7天,今日上午腹部切口拆线,切口愈合佳(Ⅱ甲)。患者体温正常,宫缩好,恶露不多,已停用抗生素,准备明日出院。

古念辛/方建华

  1991-5-12 出院记录

  孕妇系妊娠高血压综合征,重度,于199-5-1入院,经降压、镇静、吸氧等对症处理,好转不明显。因胎儿窘迫,过期妊娠,行子宫下段剖宫产术,顺利娩出一女婴,体重3900g。产后经用青霉素抗感染,体温正常,子宫复旧良好,恶露正常,腹部切口无感染,愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院,共住院11天。

  诊断 1.妊娠42+1周,第一胎一产,胎位LOA,难产;2.胎儿窘迫;3.妊娠高血压综合征,重度。

   嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶,9g,3/日;2.产后42天复查;3.注意避孕。

古念辛

  产后记录

  姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301

入休养室时间 1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察 时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者 11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 虚 良好 / 古念辛 11:40 17.3/10.7 脐下一指   虚 /   吴巧珍 12:10   脐下一指 10.0 虚     吴巧珍 12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指   虚     吴巧珍 13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚 / 尿已解 吴巧珍

  产后检查记录

月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者 高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况 5-5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无         古念辛 5-6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 + 无 无 无         古念辛 5-7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ++ 无 无 无         古念辛 5-11 7 脐下四指 硬 无 淡   无 +++ 无 无 无         古念辛

  病情记录:

  切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针  拆线日期 1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲

医师签名 古念辛

  新生儿出生记录

  母床号 21     住院号 130301

  母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598  传呼

  母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42+1周

  出生日期 1991年5月4日   总产程

  婴儿性别  女  胎次  1 产次 1 胎方位 LOA  分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm

  皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
     形 无  

  其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常

  急救处理

  吸管吸出口咽粘液10ml  气管插管0次 加压给氧0min  吸氧0min

  用药   急救医师

  母右拇指印 婴儿足印

  Apgar评分

体   征 出生后<1min 1min 5min 入室评分15min 0 1 2 心率/min 无 <100 >100 2 2 2 呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2 导管插鼻反应
或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2 皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2 总分数       10 10 10

  接生者 古念辛/方建华

  护理者 吴巧珍

  送婴者 吴巧珍

  送婴时间 1991-5-1 9:20

  接婴者 王青萍

  新生儿入室检查记录

  入室时间 1991-5-4 9:25 检查时间 1991-5-4 10:10

(责任编辑:泉水)
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