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第十八节 普通外科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第十八节 普通外科病历

  一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求

  (一)普通外科病历书写要求

  1.病史 详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录,要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。须行紧急手术者,术前应详细病程记录,术后补写病历。

  2.检验  血、尿常规检查须在入院后24小时内完成,急症应及时完成,手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次,需要时间再复查。

  脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

  创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

  (二)手术记录书系写要求

  1.手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。

  2.手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

  (三)麻醉记录书写要求

  1.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

  2.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

  3.填写麻醉记录的要求:

  (1)麻醉前应记录 ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况,术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必要时包括体温、心电图等。

  (2)麻醉过程中应记录 ①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗,包括输液、输血及各种药物等,准确记录用量及时间,药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项,以及术中意外事件,如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

  (3)手术完毕时的记录 ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量,术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

(刘瀚)

  二、普通外科病历举例

  入院记录

  张素玉,女58岁,已婚,江苏阜宁县人,汉族,供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于1991年4月5日入院,当日记录。

  患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。

  平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。

  生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16 3~5 48,已绝经10年。1950年结婚,1959年生1女。丈夫健在。 28~30

  父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人,均健康。

  体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。耳无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常,牙齿全,正常。咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中。双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍,神经系统无异常。

  外科情况 腹部稍隆起,腹式呼吸,腹壁未见浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间,肝区无叩击痛,腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

  检验及其他检查 血像 RBC4×1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl),球蛋白14.3g/L(14.3g/dl),ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常,HbsAg阴性。B超声示:胆总管占位性病变。

最后诊断(1991-4-16) 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查 胆管癌 壶腹部周围癌

    入院病历

姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员 性别 女 住址 江苏阜宁县河滨路10号 年龄 58岁 入院日期 1991-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5 民族 汉 病情陈述者 本人

  主诉 右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。

  现病史 患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。

  过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃体炎,用青、链霉素治愈。

  呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

   消化系:1975年以来,饮食不当时有中上腹胀不适,无反酸、嗳气、呕吐,服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

  血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。

   外伤及手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经

16 3~5 48,已绝经10年。1957年结婚,1966年生1女。丈夫健在。 28~30

  家族史 父80岁,平素健康。母78岁,有慢性咳嗽,无咯血。有兄妹各1人,女儿1人,均健康。

  体格检查

  一般状况 体温36.2℃, 脉搏80/min,浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg),身高160cm,50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。

  皮肤 全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

  淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

  头部

   头颅 无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。

   眼部 眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,运动自如,对光反应灵敏,调节反应正常。视力正常。

   耳部 外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。听力无异常。

   鼻部 无畸形,鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻窦无压痛。

   口腔 无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。牙齿正常,舌质红,苔黄腻,扁桃体不大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。

  颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音,气管居中。

  胸部

   胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。

   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧以称。

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3cm。

(责任编辑:泉水)
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