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第四节 结核科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第四节 结核科病历

  一、结核科病历内容及书写要求

  可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

  (一)病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状,如发热(特别是午后低热)、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等;结核病的局部症状,如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替,血尿等;病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史,以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史,如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

  (二)体格检查 除全面系统体检外,应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕;胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄,以及胸腔积液征;锁骨下有无持久存在的小湿罗音;腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征,肝脾有无肿大;骨关节 、神经系统有无异常改变。

  (三)检验及其他检查 常用者有:

  1.X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大,应注意类型、病变性质、范围及特点(如上部多见,两侧性,病变多样性及长期不吸收),注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核,X线检查,如胃肠钡餐检查,骨、关节摄片,头部、胸部CT片等,也应酌情进行。

  2.结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查,能及时提供诊断。但肯定结核菌,应进行结核菌培养,并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。

  3.血沉 可帮助判定病变活动性。

  4.血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

  5.活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

  6.结核菌素试验 高稀释度(1:10 000或1:100000)强阳性,可视为活动性感染。

  7.血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶(ADA)、抗结核抗体。

  (叶曜芩)

  二、结核科病历示范

  入 院 记 录

  何敏香,女性,26岁,已婚,浙江宁波籍,汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周,于1991年5月26日入院。

  患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,尤以深吸气及咳嗽时明显,当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热,但无鼻塞、咽痛,自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室,仍按“上感”处理,但症状不缓解,每日午后仍发热,38.5~39℃,胸痛较前减轻,咯少量白色粘痰,不咯血。有盗汗、乏力,胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查,报告为右侧胸腔积液,胸穿抽液检查,胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗,一周后咳嗽减轻,仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。

  平素身体健康,无结核病史。近二年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。

  生长于上海。无烟酒嗜好。月经16(6/28),量中等,性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。

  父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。

  体格检查 体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。龋病。颈软,气管稍向左侧偏移。甲状腺不肿大。无颈静脉怒张。右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度明显减弱。右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。右胸叩诊浊音区语颤减弱,浊音区上方语颤增强。左肺浊音区呼吸音消失,第4前肋间以上可闻及支气管肺泡呼吸音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处,叩诊心脏略向左移,心率84,心律齐,各瓣音听诊区未闻及病理性杂音,P2=A2,腹平软,肝、脾未触及。全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音存在。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无凹陷性浮肿。肱二头肌腱、三头肌腱、膝健、跟腱反射正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  检验 红细胞计数4×1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数5.3×109/L(5300),中性72%,淋巴28%。胸片:右侧胸腔中等量积液。

最后诊断(1991-6-1) 初步诊断 1.结核性渗出性胸膜炎,右侧  1.结核性渗出性胸膜炎,右侧  2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎  3.龋病  3.龋病 4.扁桃体摘除术后

  入 院 病 历

姓名  何敏香 工作单位职别  上海电镀厂工人  性别  女   地址 上海市河南路120号  年龄 26岁 入院日期 1991-5-26  婚否 已婚  病历采取日期 1991-5-26 籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26  民族 汉

  主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余,发热二周。

  现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,呈针刺样痛,尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力,咳嗽加重,无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热,但无鼻阻、咽痛,自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃,方就诊与本单位医务室,经按“上感”处理,症状不缓解,每日午后仍发热,体温波动于38.5~39℃。胸痛较前减轻,咳嗽伴少量白色粘痰,不咯血,有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查,发现右侧胸腔积液,行胸腔穿刺抽液检查,胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻,但仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻,小便如常。今日收容入院。

  过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。

  系统回顾

  五官器:无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。

  循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

  消化系:近两年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

  内分泌系:无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

   外伤、手术史:1980年因反复发生扁桃体炎,曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生长于上海,一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经16(6/28) ,量中等,性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。

  家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体健,否认家族中有遗传病史。

  体 格 检 查

  一般情况 体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa。发育正常,营养中等。神志清楚,平卧位,应答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,无黄染,弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 。

  淋巴结 浅表淋巴结未触及。

  头部

   头颅:无畸形,发黑有光泽,无脱发。

  眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜不充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

  耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,无牵拉痛,乳突无压痛。听力无明显减退。

  鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味。唇无发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病,齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中,扁桃体缺如,悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

  颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大,未触及结节及细震颤,无血管杂音。

  胸部 右侧胸廓饱满,胸壁无静脉怒张及压痛,未触及肿块。

   肺部 视诊:右侧呼吸动度明显减弱,节律规则。

  触诊:右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强,以下语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

  叩诊:右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下,肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。

  听诊:右肺叩诊浊音区呼吸音消失,第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。

  心脏 视诊:心前区无膨隆,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

  触诊:心尖搏动同视诊,未触及细震颤,无抬举性搏动。

   叩诊:锁骨中线距前正中线8cm,心浊音界见附图。

右(cm) 肋间 左(cm)




出 Ⅱ 3 Ⅲ 5 Ⅳ 8 Ⅴ 10

    听诊:心音有力。心率84min,心委齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2,P2不亢进。

  腹部 视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动度波,腹式呼吸存在。

(责任编辑:泉水)
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