触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。

　　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×10⁹/L，中性72%，淋巴28%。

　　尿、粪常规：无异常。

　　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。

　　小结

　　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温36.70C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情况尚好,气管略左移.右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×10⁹/L，中性72%。胸片提示：右侧胸腔中等量积液。

　　诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论 患者青年女性，生长本市，电镀厂工人。其临床特点是：

　　1．右侧胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸气及咳嗽时明显。

　　2．近二周出现午后低热、盗汗倦怠、乏力。胃纳尚好。

　　3．抗结核药治疗一周后，上述症状缓解，但出现胸闷、气急。

　　4．一般情况尚好，气管略左移，右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失。

　　5．血白细胞计数及分类计数正常。

　　6．X线胸片提示右侧胸腔中等量积液。

　　根据上述特点，认为右侧胸腔积液的诊断可以成立无疑。关于胸腔积液的性质，有以下可能：

　　1．结核性渗出性胸膜炎　①青年女工；②起病较急，有发热、盗汗、无力等结核中毒症状；③经短期抗结核治疗，似有一定疗效。故考虑以此病可能性较大。

　　2．结缔组织疾病并发胸膜炎 考虑患者为女性，结缔组织疾病如系统性红斑狼疮（SLE）所致胸膜炎不能忽视。但有两点与SLE不符：①无多器官损害的表现；②抗结核治疗有效。

　　3．患者一般情况较好，腋、颈等浅表淋巴结不肿大，恶性肿瘤所致胸腔积液可能性不大。此外，无慢性心、肝、肾病变，无腹水，无浮肿，积液仅只见于右侧胸腔，故也不像是漏出液。

　　（二）诊疗计划

　　1．胸部超声检查定位。

　　2．即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。

　　3．连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。

　　4．明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1:1万）。

　　5．复查X线胸片（5月27日）。

　　6．目前对症处理。

　　7．确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。

　　8．中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。

　　（病程记录从略）

　　文正彤/肖又红

　　1991-7-2 出院记录

　　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1:1万）强阳性。血沉40mm/h。住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗,目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h。于今日出院。住院37天。

　　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病。

　　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素0.75g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

　　文正彤/肖又红

　　（罗文侗　叶曜芩修订）