第三节　传染病科病历

　　一、传染病科病历书写要求

　　入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：

　　现病史　　所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

　　1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。

　　2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。

　　3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

　　4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

　　5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

　　6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。

　　接触史及预防接种史　病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

　　曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

　　体格检查

　　1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

　　2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。

　　二、传染病科病历举例（一）

入院记录

　　李光辉 ，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

　　患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26µmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。

　　3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。总胆红素51.3µmol/L,直接胆红素42.8µmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。

　　过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。

　　幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。

　　父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。

　　体格检查　体温37℃，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1º，肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率54/min，律齐，P2>A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹有长约4cm的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间，下界于锁骨中线肋下2cm，上下径12.5cm，剑突下5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验　血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未见疟原虫。尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。粪：软，淡黄色，镜检未见异常。肝功能总胆红素51.3µmol/L，直接胆红素42.8µmol/L，ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。

　　金玉成

　　入院病历

　　主诉　　乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周

　　现病史　　患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26µmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。

　　一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3µmol/L，直接胆红素42.8µmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。

　　过去史　 平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。

　　循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

　　消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。

　　血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

　　神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

　　运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。

　　外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，1991年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。

　　个人史　 幼年生长无锡，12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。

　　家族史　　父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。

　　体格检查

　　一般状况　 体温37℃，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高174cm，体重60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。

　　皮肤　　全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。

　　淋巴结　　双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。

　　头部

　　头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。

　　眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。