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第三节 传染病科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第三节 传染病科病历

  一、传染病科病历书写要求

  入院病历与入院记录参考一般病历写法,但对下列各项应特别注意:

  现病史  所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

  1.详询起病诱因及发病日期,急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时日。

  2.起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。

  3.发病初期的症状、体征如何,有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

  4.有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;发热时其他症状有否加重,有无其他症状相伴出现;退热急缓,是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

  5.有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

  6.入院前曾行何种检查,其检查日期及结果如何;接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、剂量、用法、疗程、反应等,均宜扼要记录。

  接触史及预防接种史 病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

  曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

  体格检查

  1.应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

  2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。

  二、传染病科病历举例(一)

入院记录

  李光辉 ,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。

  患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26µmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HAVIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。

  3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。总胆红素51.3µmol/L,直接胆红素42.8µmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。

  过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈;4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性,服磺胺药后发生红色斑疹。

  幼年生长无锡,12岁移居本市,17岁入市戏曲学校学习,20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间,多次在湖河戏水,有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出,去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚,妻3年前顺产一女,健。

  父亲三年前死于肺癌,生前长期咳嗽,多次咯血。母亲3年来经常上腹痛,常服胃舒平,进食亦可缓解,一弟、一妹、一女均健康。

  体格检查 体温37℃,脉搏54/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密,五官正常。结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1º,肿大,咽粘膜未见明显充血水肿,无分泌物,颈软,,静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称,胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心界无扩大,心率54/min,律齐,P2>A2,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦,右下腹有长约4cm的线状疤痕一处,腹壁未见静脉曲张,腹柔软,无压痛,反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间,下界于锁骨中线肋下2cm,上下径12.5cm,剑突下5cm,质中,表面光滑,有触痛及叩击痛,脾肋下未触及,叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个,质韧,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形,无压痛,关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  检验 血像:红细胞4.2×1012/L,血红蛋白140g/L,白细胞8.4×109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%,未见疟原虫。尿:胆红素阳性,尿胆原1:20阳性。粪:软,淡黄色,镜检未见异常。肝功能总胆红素51.3µmol/L,直接胆红素42.8µmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

最后诊断(1999-2-20)  初步诊断  1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎  1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎  2.慢性迁延乙型病毒性肝炎 2.慢性迁延型乙型毒性肝炎 3.肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧 3.前哨痔 4.血吸虫病,慢性 4.附睾肉芽肿,右,丝虫性?  5.班氏丝虫病  6.马来丝虫病    7.肠蛔虫病    8.前哨痔    9.足癣,双   

  金玉成

  入院病历

姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员 性别 男  住 址 上海市永康路141号 年龄 30岁 入院日期 1992-2-12  婚否  已 病史采取日期 1992-2-12  籍贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12  民族 汉 病情陈述者 本人

  主诉  乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余,加重1周

  现病史  患者于半年前,外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振,先以为旅途劳累所致,3~5天后出现恶心、肝区胀痛,来我院门诊,查肝功能,总胆红素10.26µmol/L,ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性,抗HAVIgM、抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗,经用西利宾胺片治疗1月余,肝功能全部正常,无明显不适,但HBsAg 及HBeAg阳性,于1991年9月15日出院,门诊随访治疗。

  一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛,近3月来上述发作加剧,后确诊为慢性阑尾炎急性发作,经外院行阑尾切除术,术中输全血400ml,其后ALT又见波动,麝浊及丙种球蛋白也轻度异常,病毒性肝炎标志如前,术后常有右侧腹痛,伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重,尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺未发现异常,腹平坦,肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+),总胆红素51.3µmol/L,直接胆红素42.8µmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性,诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。

  过去史  平素身体健康,3岁时曾患典型麻疹并发肺炎,5周治愈;4岁时曾患双侧腮腺炎,两周治愈;10岁时曾患急性菌痢,有发热、腹痛、腹泻,红白便每日10余次,服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接种五联制剂3针,1983年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:1980年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,近两月来有干咳,一周前曾咯铁锈色痰少许。

  循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

  消化系:无呕血,黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。

  血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

  神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。

  运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。

  外伤及手术史:7岁时被人推倒,头皮跌破,出血,缝过三针,1991年因阑尾炎急性发作,行阑尾切除术。

  个人史  幼年生长无锡,12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习,20岁毕业,分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触,有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚,妻体健,3年前顺产1女。

  家族史  父亲有长期咳嗽,曾多次咯血,3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛,进食后痛止,常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康,无类似疾病。

  体格检查

  一般状况  体温37℃,脉搏54/min,呼吸18/min,血压16/10kPa,身高174cm,体重60kg。发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。

  皮肤  全身皮肤轻度黄染,弹性好,未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张,毛发分布均匀。

  淋巴结  双侧腹股沟淋巴结3个可触及,直径约1cm,中等硬度,无压痛,与皮肤无粘连,局部皮肤不红肿;其余部位表浅淋巴结不肿大,亦无压痛。

  头部

  头颅:大小、形态无异常,头发乌头浓密,无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处,长约3cm。

  眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。

(责任编辑:泉水)
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