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总论篇- -1.幽门螺杆菌研究进展- -幽门螺杆菌及其感染(5)

时间:2006-07-01 21:57来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

  体外和体内实验中,均见Hp引起细胞增殖。有人提出这是淋巴因子中的上皮细胞生长因子引起的。另一些人把它与尿素酶产生的氨联系起来。炎症细胞的增加对上皮细胞的增殖会增进危险性。中性粒细胞产生O2、H2O2、HOCL和氯胺等都能引起DNA键断裂,损害碱基对,和姊妹染色单体交换(sister chromatid exchanges)。突变原性的反应性O2产物的过量产生也已被Hp感染人类粘膜组织的化学发光(chemiluminesence)所证实,由此,Hp感染不仅引起有丝分裂,还提供了内源性突变原的来源。

  Hp感染引起的细胞增殖,藉着①复制错误,②内源性炎症相关突变原,③饮食中外源性突变原三种机制增加对DNA损坏的危险性。大多数损坏的DNA能被机体正常的保护机制所修复。但是检查和修复的能力并不是总是那样的完美无缺的。上皮细胞中引起的有些DAN损坏可保留很长时间。感染期越长,不适当的修复可能性越大。最后转化成恶性。人们感染Hp在年青时期,他们产生明显的炎症反应,会增加肿瘤的危险性。假若这些人包含中会有较高的外源性致癌原和较低的抗氧化剂,它们的危险性会互加起来。虽然有些个体中感染或饮食已能单独解释肿瘤的成因,但两者的互加更能显示它们之间的协同作用。

  3.2 Hp的免疫性

  3.2.1 对Hp的体液免疫反应

  通常对大多数Hp感染体液免疫反应的研究只是用在诊断上。Doig等用单克隆抗体的方法描述了Hp表面暴露抗原蛋白质的性质。他们鉴定的暴露表面的抗原包括有分子量分别为80、60、51、50、48、和31kD的各种外膜蛋白质。LPS的核心区域和鞭毛外鞘也被识别为Hp抗原。50、48和31kD的是不同株所共有的,而其余的为株特异性抗原。这些抗原成分和在感染病人血清中相应的抗体可能是有用的致病性和诊断的标记。用免疫印迹法,不同感染病人血清中并不能测得同样的抗原组成。这提示病人对这些抗原的抗体反应的个体差异。而且这提出了一个问题:这种抗体反应异质性的意义是什么?

  Krenning等研究了IgG、IgA和Hp定居密度及胃炎严重程度的关系,他们认为IgG反应的强度与Hp定居的密度及胃炎的严重程度相关。但是IgA反应与胃窦炎强度有关,而不与胃窦部Hp定居密度和活性程度有关。IgA水平也与胃体部Hp定居密度和胃炎强度有关。

  3.2.2 对Hp感染的细胞和炎症局部反应

  在体外受到Hp抗原刺激后,来自Hp阳性病人外周血或胃粘膜固有层的T淋巴细胞的增殖和α-干扰素的产生比Hp阴性病人均有所下降。在Hp阳性病人胃粘膜固有层中某些淋巴细胞亚群(CD8和CD22)比Hp阴性病人中有所增加。这表明活跃的T淋巴细胞受到Hp抗原抑制,且可以部分解释免疫反应为什么对根除Hp无能。

  Takemura等为了确定Hp水浸出液激活的中性粒细胞是否会破坏内皮细胞单层,并涉及这一过程的机制。他们把人类中性粒细胞与加入或没有加入Hp浸出液的人类脐带静脉内皮细胞(HUVECs)单层一起培养。结果Hp浸出液激活的人类中性粒细胞使内皮细胞从HUVECs单层上脱落下来。其严重程度取决于暴露的时间,但是内皮细胞的脱落可以藉直接抗中性粒细胞上的CD11/CD18单克隆抗体或抗内皮细胞上的细胞粘附因子1单克隆抗体防止。HUVEC单层的互解也可以藉超氧化物歧化酶、触酶和抗弹性硬蛋白酶(elastase)的单克隆抗体防止。进一步的研究表明Hp的浸出液是能抑制人的中性粒细胞弹性蛋白酶的。抗弹性使蛋白酶的作用不因氧化剂减弱。这些研究表明Hp浸出液激活的人类中性粒细胞能破坏HUVEC单层只有在人中性粒细胞能破坏HUVECs时,由此,对体内观察到的由Hp浸出液引起的中性粒细胞依赖的血管蛋白质泄漏提供了一个解释。Hp释放的多种抗蛋白质酶的可能性,可以部分地解释为什么这一细菌的毒力是如此的强。

  4 Hp感染的诊断、治疗和流行病学

  4.1 Hp感染的诊断

  自1983年通过胃镜取活检标本分离培养成功以来,对Hp感染的诊断已发展出了许多方法,包括有细菌学、病理学、血清学、同位素示踪、分子生物学等许多方法。但总的讲来,从标本采集角度看,可以分为侵袭性和非侵袭性两大类。

  4.1.1 Hp感染的诊断

  侵袭性方法主要指必需通过胃镜取活检标本检查的方法。它是目前消化病学科的常规方法。它包括细菌的分离培养和直接涂片、快速尿素酶试验,药敏试验。病理学的组织切片检查,电镜检查及分子生物学的PCR,RAPD,RFLP等。其中分离培养+直接涂片镜检或分离培养+病理切征检查被国际上分认为判断其他各种方法准确性可靠性的依据,即所谓“金标准”。可是Hp是一种微需O2菌,分离培养较困难。需要有一定的技术设备条件,因此在许多医院,甚至在较大的医院,亦未能普遍开展此项工作。现在看来,分离培养条件掌握得好,若能在胃壁不同病灶部位(因Hp感染灶在胃壁上分布不匀)取两块活检标本作分离培养,Hp的阳性检出率几乎可以达到90%以上,甚至接近100%。目前临床普遍采用的还是病理组织切片和快速尿素酶两种方法。病理切片HE染色特异性较差,Warthin-Starry镀银染色法较好。快速尿素酶试验由于市场上有药盒供应,有的自己配制,使用很方便。但是由于产品质量标准不统一,结果出入很大,因此在临床应用上造成了一些混乱。

  PRC从理论上讲,本来是一种很敏感的、特异性亦较好的方法。但是必须具有合适的引物,良好的设备,严格的实验条件才能成功地进行。因此目前在临床上仅用于研究,尚未普遍开展。随机扩增多形性DNA(Random amplified polymorphic DNA,RAPD)及限制性片段长度多形性(Restriction fragment length polymorphism,RFLP)试验是PCR技术基础上发展起来的两种方法。它们共同特点是能区别Hp株的特异性。因此在追踪Hp的传染源或判断溃疡病的复发是由于Hp未根除还是再感染的有效工具。成熟的PCR技术除了可应用胃及口腔等部位的消化道标本的检测外,还可用于体外标本,为解决Hp的传播途径等问题作出贡献。

  这一大类方法最大的缺点,或者说受到的限制是必需通过胃镜取标本。除了消毒不严密,胃镜检查本身就是一种传播Hp感染的媒介以外,胃镜检查还能造成胃病患者额外增加一些损伤与痛苦。一般来讲患者都是在迫不得已的情况下才接受这一检查的。因此更不宜在短期内重复用于抗Hp疗效的考核上。而且做胃镜的费用亦较贵,若不是为了初诊的需要,只是为了考核抗Hp疗效,普遍再去做胃镜检查,显然是不适宜的。

  4.1.2非侵袭性诊断方法

  国际上是指非通过胃镜取活检标本诊断Hp标本感染的方法.这类方法包括血清学和同位素踪两大类。

  血清学方法 是根据Hp感染者血清中出现相应的抗体而设计的。血清中的IgM与IgA亦均能检测到,但其临床意义均不如IgG明显。因此目前最常用的是以ELISA方法测血清中的IgG,或者再加上IgA。这在市场上已有药盒供应。由于各家厂商所用的抗原种类不同。所定的标准又不统一,因此结果参差不齐。若用全菌或粗制抗原,由于与空肠弯曲菌存在共同抗原,敏感性可能较高,但特异性较差。若用第三代精制抗原(测Hp的尿素酶或外膜蛋白等)特异性较高,但敏感性可能会削弱一些。由于患者抗体一旦产生后,会持续相当长时间。因此Hp的血清学反应阳性表明此人必定感染过Hp,或者此人目前还可能在感染中。但是由于胃中Hp经治疗后已被杀灭,血清中IgG不可能一下子降下来,还可持续6~12个月,因此血清抗体测定一般不适宜用作抗Hp疗效的监测。

  采取胃液用ELISA法测分泌型IgA,亦是一种可采用的血清学方法。但其实际意义未见有更大优越性,因此未获得广泛采用。最近国外还有人提出用ELISA法测唾液中IgA。若后者方法上趋于成熟,结果可靠,将是一种较有前途的方法。

  同位素踪方法 这一类方法是基于Hp尿素酶能把尿素分解成CO2和NH3,根据用不同的同位素标记在尿素的C原子或N原子上,然后让被试者口服一定量的标记尿素,定时收集呼出的气体或排出的尿,检测其中标记CO2和NH3的排出率,即可准确地反映Hp在胃中的存在。由此,产生了三种不同的试验。用13C标记的称作13CO2,呼气试验,用14C标记的14CO2呼气试验。这两种试验方法与作用类同,只是13C只是稳定性同位素,检测仪器需用质谱仪,但目前已可用光谱仪检测。14C是放射性同位素,可用液体闪烁扫描仪检测。14C是一种半衰期长达5000余年的放射性同位素。对被检测者有可能造成长期的内照射损伤,是一种不宜推广应用的方法。更不宜用于孕妇及儿童,在成人中重复应用亦应极其谨慎。1992年我国学者吴继琼等人在国际上首创了用稳定性同位素15N标记的尿素作15NH4+排出试验(后又改称15N排出试验)。这一种试验原理与作用与13CO2呼气试验相同,无放射性损伤。所不同的是搜集的标本不同,前者搜集的是尿样,后者搜集的是呼出气体。目前国际上普遍认为13CO2呼气试验是监测抗Hp疗效的最佳方法。其优点:可无损伤地及时地反映胃内的实际感染情况,敏感性特异性较高,可克服活检标本因Hp感染灶在胃壁分布不匀可能造成的假阴性结果,甚至孕妇儿童都能重复使用。尿15N排出试验与13CO2呼气试验一样,目前由于涉及设备与费用总是,暂时还难于推广。

  4.2 Hp感染的治疗

  Hp感染现在主要靠抗Hp药物进行治疗。尽管Hp在体外对许多抗菌药物都很敏感,但是在体内用药并不那样如意。这是因为Hp主要寄生在粘液层下面,胃上皮细胞表面。注射途径用药,对它无作用,经口局部又因为胃酸环境.粘液层的屏障及胃的不断排空作用,使药效也大大地受到了限制。再加上有些药长期应用易产生严重的副作用或耐药菌株等问题。因此Hp感染引起的急慢性胃炎.消化性溃疡等疾病,本来看起来很容易治疗的问题,实际上效果并不总是很理想。何况目前缺乏合适的Hp感染的动物模型,可供帮助制订有效的治疗方案。因此目前的治疗方案几乎全凭临床经验制订,有很大的局限性(因地区、人群的差异)。总的讲来,目前不提倡用单一的抗菌药物,因为它的治愈率较低,一般<20%,且易产生耐药性。

  治疗方案的选择原则是:①采用联合用药方法;②Hp的根除率>80%,最好在90%以上;③无明显副作用,病人耐受性好;④病人经济上可承受性。判断Hp感染的治疗效果应根据Hp的根除率,而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在一个月后,通过细菌学、病理组织学或同位素示踪方法证实无细菌生长。

  目前国内外常用的抗Hp药物有羟氨苄青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四环素、强力霉素、呋喃唑酮、有机胶态铋剂(De-Nol等)等。溃疡病患者尚可适当结合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加上两种抗菌素,或者质子泵抑制剂(如奥美拉唑)加上一种抗菌素。疗程一般为两个星期。由于治疗Hp感染抗菌方案的广泛应用,有可能扩大耐药性问题的产生。因此,将来替换性的治疗或预防策略,如疫苗预防或免疫治疗的研究是值得重视的。

  4.3 Hp感染的流行病学

  慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中Hp检出率可达80%~90%,而消化性溃疡患者更高,可达95%以上,甚至接近100%。胃癌由于局部上皮细胞已发生异化,因此检出率高低报道不一。在自然人群中初出生的新生儿血清中抗Hp-IgG水平却很高,接近成人水平,可能从母体获得被动免疫抗体之故。半年后迅速下降。在我国及大多数发展中国家中阳性率待降至10%~20%后又迅速回升。大约在10岁以后即迅速上升达到或接近成人阳性检出率水平。人群Hp感染率因国家因地区有所不同。低达20%,高达90%。人群中总感染率高于发达国家。这些基本资料说明了如下几个问题。①胃病患者中Hp检出率远高于人群中总的检出率,这说明Hp感染者并不都得胃病。这可能还蕴藏着与致病有关的其他因素,特别是遗传因素(宿主的易感性和菌株的型别差异等)。②人群中的Hp感染率与胃病的发生率,发展中国家高于发达国家。这又与社会经济、卫生状况有关。特别是现已证明胃癌高发区不仅与该地区人群中Hp感染率高有关外,还与人群中Hp的早发感染有关。③人类一旦感染Hp后,若不进行治疗,几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。

(责任编辑:泉水)
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