③小儿输液公式 烧伤后第1个24小时输液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面积，婴幼儿为2ml ，胶体与电解质液比例以1：1较妥（小儿体重小，要尽量满足其余血或血浆用量）。基础水份，婴儿100－140ml ／kg／d，儿童以70－100 ml ／kg／ d较合适，维持尿量1ml／ kg小时。

　　Ⅱ度烧伤面积成人15～20％以下，小儿5～10％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。

　　烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。

　　成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1％烧伤面积，每公斤体重补4ml。

　　（2）调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时；②脉搏120次／分以下；③血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2．67kPa 以上；④红细胞5×10¹²／L以下，血细胞压积50％以下；⑤血清钠不高于160mmol／L；⑥病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。

　　在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。

　　（3）休克期可能遇到一些问题

　　①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体（可致肺水肿），应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。

　　②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂（如甘露醇、山梨醇）或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。

　　③ 血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红血球大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml／小时，输碱性溶液硷化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及排出，对肾脏也可起保护作用。

　　④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则勿误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。

　　2．其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次），减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。

　　[病例讨论]　伤员××× 男 45岁 烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次／分，呼吸24次／分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：（1）如何输液以增加尿量；（2）躁动怎样解决；（3）四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。

　　六、烧伤创面处理

　　烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节。一般处理原则为保护创面，减少渗出；预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂；尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。

　　（一）清创术：

　　休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

　　清创的方法与步骤：

　　1．简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75％酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。

　　2．污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

　　3．水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。

　　（二）各种创面处理原则：

　　Ⅰ度烧伤无需特殊处理。

　　浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。水疱皮未破者用75％酒精纱布包扎。水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂（如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等），磺胺嘧啶银（铈、锌）霜剂，糊剂涂布包扎。6－8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

　　深Ⅱ烧伤，取暴露疗法，外涂5－10％磺胺嘧啶银洗必太糊剂，每日1－2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件上皮，经3周左右可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。最好用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深Ⅱ度烧伤，应将创面坏死组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

　　Ⅲ度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3％碘酊，每日3－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂（坏死组织），植皮。已分离的坏死组织可剪去，如有残存的坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；如为肉芽创面，可用生理盐水、抗菌药液湿敷，感染一经制，即行植皮，消灭创面。

　　（三）包扎、暴露和半暴露疗法

　　1．暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温25⁰－30⁰为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。实施暴露疗法时，应整顿室内卫生，定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用消毒棉球或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅Ⅱ度烧伤可选择适当中药制剂外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂、磺酊，保持创面干燥。

　　暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。

　　暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。

　　2．包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有3－5厘米厚，必要时上石膏托固定四肢于功能位。包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法的伤员，注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。

　　包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

　　优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送，缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。

　　3．半暴露疗法：半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的Ⅱ度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。

　　实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的Ⅱ度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。

　　（四）深度创面的处理方法

　　1．早期切痂　Ⅲ度烧伤焦痂（即坏死组织）对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤，切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法，与头皮作供区多次供皮，大大地发挥了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，缩短了疗程。目前，切痂植皮手术安全性显著提高，且已普遍开展，公认疗效良好。

　　适应证　明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度烧伤10％以下，烧伤总面积不大，供皮区较多者，可在急诊入院时或伤后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自体网状或植皮；②Ⅲ度烧伤20-29％之间，总面积49％以下，可在伤后5～10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度烧伤30％以上，总面积50％以上，可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时，认真订好手术计划，5～15天分批切痂植皮，每次切痂面积一般以不超过20％较妥。当然具体实施时，随临床情况有所变化，应仔细考虑，伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源，有无充足的血源以及麻醉选择等，以保护早期切痂的安全和良好效果。

　　早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要，尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主，胸前焦痂影响呼吸时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑，感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位，尽先切除；感染轻，焦痂干燥者，可稍向后延。②手术方法：将焦痂连同皮下脂肪一起切除，直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者，酌情考虑截肢术。创面止血要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮，若移植的异体皮失败，可能招致严重后果。手术宜分组进行，一或二组切痂，另一组准备异体皮或小片自体皮等，争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充，可用两静脉通道分别输血输液，防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者，放留置导尿管以便术中监测尿量。

　　2．削痂　即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确，常常偏浅偏深，近年来临床应用已较少，仅用于手部、关节区的深Ⅱ度烧伤，削痂后立即自体植皮。