3．自然脱痂　即在伤后取暴露疗法，经2－3周，焦痂与健康组织逐渐分离脱落，出现肉芽组织、应尽快作自体植皮，做到逐步脱痂逐步植皮，以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮，只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤，未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多，在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

　　4．剥痂　可避免自然脱痂时间长，感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12～16天左右，Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的创基。

　　5．烧伤创面植皮法　植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后6～7周内基本消灭创面。

　　（1）自体筛状植皮：用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手术刀戳孔呈筛状，孔的大小约0．5～1．0cm，密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积，又有利于创面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面，可以预防或减轻烧伤后畸形，远期效果良好。

　　（2）网状植皮：将切取的大张薄中厚皮片，在网状切皮机上切出规则而密集的网孔，皮片拉开即成网状，扩大植皮面积。按所用切皮板不同，皮片可扩大1．5、3、6、9倍,可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源，缩短手术时间，适用于深度烧伤切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用，1．5倍者适用于手部，6倍者用于非功能部位。为了减少网眼处创面暴露，常需用网状异体皮，异体皮或人工皮作重叠覆盖。

　　（3）自体小片植皮：将薄皮片剪切成0．3～0．5或1．0cm以下的方形或长方形小块，散在移植于创面，皮片间距0．5cm左右，又称点状植皮。点状植皮操作简单，皮片生长条件较低，常用于肉芽创面，可扩大植皮面积，节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状瘢痕，易造成关节部位挛缩，外观也不能令人满意，因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。

　　（4）大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮：大面积Ⅲ度烧伤早期切痂后，先移植大张筛状异体皮，或用特制的打孔机切出许多“门”形孔，2～3天后打开包扎，如异体皮片贴附良好，在孔洞中嵌植0．3～0．5cm大小的自体皮，这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活，自体皮在异体皮下匐行生长，逐渐扩大，取代异体皮而融合成片，使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。

　　（5）自体及异体（种）皮相间移植：常用新鲜异体（种）皮，液氮储存皮，剪成宽0．3～0．5cm点状或条状，两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体（种）皮与自体皮生长后，创面得到初步覆盖，随后出现排异反应，由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人，如异体皮质量较好，自体皮移植间距合适，生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。

　　（6）微粒皮片移植：将小片薄断层自体皮剪成微粒，最大不超过1．0mm²，在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1／3～1／2。双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则源于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间5～8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

　　（7）自体表皮细胞培养与移植：是80年代发展的新动向。据报道，取自体表皮基底细胞进行细胞培养，3周左右在培养瓶内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面，成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成角质层，3个月后有10层表皮细胞，基底膜发育良好，表皮下网织纤维较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养传代技术复杂，上皮细胞生长中抗感染能力弱，过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关，但其发展前景将使烧伤治疗改观。

　　（8）供皮部题：烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜，应做到有计划合理利用，并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深，血供丰富，抗感染能力强，切取薄皮后能较快愈合，6－7天可以重复切皮，一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区，浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区，亦可在首次供皮后2～3周重复供皮。

　　广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足，或因病情严重一时不能取自体皮时，采用异体（种）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暂时覆盖创面、预防感染，减少体液和蛋白质的丢失，为救治争得时间。

　　异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。一般在死后6小时内切取，愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病，肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪中厚皮片，其效果不如异体皮。

　　此外，各种方法贮存的皮片，如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。冷冻干燥异种皮、冻干软化戊二醛皮，辐照异种皮等，为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作为代作品，各有其适应范围，临床应用均可取得一定效果。

　　（五）创面用药：

　　１．烧伤外用中草药　我国各地应用中草药治疗烧伤创面的方剂很多，有用于止痛、消炎、收敛的；有用于化腐、拔毒、促进坏死组织脱落的；有用于生肌、收口、促进上皮生长加速愈合、减少疤痕形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法，以及药物就地取材等去选用。下面介绍几种应用于二度创面的制剂。

　　（1）地白忍合剂：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，过滤，为第二次滤液。收第一、二液6000毫升，浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。

　　（2）紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两，黄蜡一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入冰片，搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。

　　（3）烧伤药粉：酸枣树皮4份，地榆三分，黄柏三份，甘草少量，分别加工成细粉，过110目筛，混匀，装瓶高压灭菌后备用。

　　（4）虎杖煎剂：虎杖80克、黄连2．5克、金银花6克。将虎杖洗净切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制随时搅拌，半小时后加入他药煮两小时以上，得100毫升煎液。

　　虎杖糊剂，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌，用时以浓茶水调成糊状，并加冰片少许。

　　2．其他抗菌药物：

　　（1）磺胺嘧啶银（AgSD）：对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。主要是银离子被细胞摄入，与菌体中的DAN结合，改变其结构，从而抑制了细菌的繁殖。

　　用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银，临用时调配成5－10%磺胺嘧定银洗必太糊剂，外涂Ⅱ度或Ⅲ度创面，每日1～2次，用于暴露疗法。配成1％磺胺嘧啶银溶液，浸湿单层纱布外敷创面，用于Ⅱ度创面的包扎疗法。

　　磺胺嘧啶银需用银为原料，价格较贵，国内已报道用铈，锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌、并已初步应用于临床，可供选用。

　　（2）磺胺米隆：常用其醋酸盐，抗菌作用不受对氨苯甲酸的影响，能渗入烧焦痂，对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用，抗菌谱较广，可用于绿脓杆菌的创面感染。

　　用法：临用时配成10％水溶液或冷霜软膏，外用。

　　七、烧伤感染

　　全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。

　　（一）烧伤创面脓毒症：细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细胞侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过10⁵，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。

　　处理原则与败血症同（见下文）。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。

　　（二）烧伤败血症：根据一组5506例伤员统计发生败血症501例，发生率9．1％死亡177例，败血症死亡率35．3％（全组死亡313例,败血症死亡占总死亡数的56．6％，居死亡首位）。因此，败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。

　　烧伤败血症发生时机，多集中在伤后3周内。伤后3～7天（水肿回吸收期）为第一个高峰；脱痂时（10～20天）为第二个高峰。烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。

　　感染入侵途径：深二度与三度创面感染后，常为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道内源性感染亦有可能，就予以注意。

　　烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件，而烧伤败血症的发生与否，决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以降低机体抵抗力，导致败血症的发生，应予警惕。

　　（三）烧伤败血症的主要表现及诊断

　　主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39．5～40⁰C或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2～3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不秘等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24～48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。

　　如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人,死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道粘膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。