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什么是肌电图检查？

肌电图（Electromyography, EMG）是通过记录神经肌肉单位活动时的生物电信号，评估神经肌肉功能状态的一种检查方法。它能够帮助临床医生区分病变是肌源性还是神经源性，尤其在神经根压迫的诊断中具有独特价值。神经肌肉单位又称运动单位，由一个前角运动神经元及其支配的肌纤维组成。正常静止时，肌纤维呈极化状态；当神经冲动传来时，肌纤维去极化产生动作电位并收缩，随后恢复极化。不同神经肌肉病变会导致动作电位波形改变，通过多级放大后显示在阴极示波器上，可供观察。

对于腰椎间盘突出症患者，肌电图检查准确率很高，经手术验证，其诊断与手术符合程度甚至略高于脊髓造影。特别是腰5、骶1椎间盘突出时，脊髓造影位置过低可能结果不满意，此时肌电图阳性改变对诊断有重要价值。临床联合应用体格检查、影像学和肌电图检查，可提高诊断准确性。此外，肌电图还可评估治疗效果，无论是保守治疗还是手术患者，均可了解神经根压迫解除程度及神经变性恢复情况。对于术后下肢疼痛复发的患者，对比术前术后肌电图表现，可区分疼痛原因（如神经根粘连、髓核再突出或功能性因素），指导下一步治疗。

如何进行肌电图检查？

导电极分为表面电极和针电极。表面电极可导出深层全体肌肉的合成电位，但不能分辨单块肌肉；针电极插入目标肌肉可记录个别肌肉的动作电位，更为常用。检查腰椎间盘突出症时，通常需检查双侧胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌、伸趾肌，有时也检查股四头肌。例如，腰4-腰5椎间盘突出多影响腰5神经根，其支配的胫骨前肌、伸趾长肌及腓骨长肌常出现异常电位；腰5-骶1椎间盘突出影响骶1神经根，腓肠肌出现异常电位，而股四头肌、胫骨前肌无异常。股四头肌异常电位提示腰4神经根受累，常见于腰3-腰4椎间盘突出。需注意，异常肌电位表明神经根受压，若不及时解除，神经根可能发生变性。

周围神经损伤的检查与神经源性损害鉴别

一、临床检查 对四肢损伤应进行神经检查，判断有无神经损伤及损伤部位、性质和程度。

（一）伤部检查：检查伤口范围、深度、软组织损伤及有无感染，查明弹道径路、骨折或脱位。伤口愈合后需观察瘢痕及有无动脉瘤、动静脉瘘。

（二）肢体姿势：桡神经伤致腕下垂；尺神经伤致爪状指（第4、5指掌指关节过伸、指间关节屈曲）；正中神经伤致“猿手”畸形（鱼际瘫痪，拇指与其他指平行）；腓总神经伤致足下垂。

（三）运动功能检查：根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤，常用6级法区分肌力：M0级（无肌肉收缩）、M1级（肌肉稍有收缩）、M2级（关节有动作，不对抗重力）、M3级（对抗重力达完全动度，不能对抗阻力）、M4级（能对抗阻力，但肌力较健侧差）、M5级（正常）。周围神经损伤表现为弛缓性瘫痪、进行性肌萎缩和肌张力消失。

（四）感觉功能检查：神经感觉纤维在皮肤有特定分布区，检查痛觉和触觉可判断神经损伤。相邻神经分布区有重叠支配，伤后数日感觉消失范围缩小，但非神经恢复，而是邻近神经代偿。检查时与健侧对比。精细感觉（实体觉、浅触觉）和粗感觉（痛觉、深触觉）中，粗感觉恢复较早。可用6级法区分感觉功能障碍：S0级（完全无感觉）、S1级（深痛觉存在）、S2级（有痛觉及部分触觉）、S2+级（痛触觉完全，但有过敏）、S3级（痛触觉完全，过敏消失，两点辨别觉>15 mm）、S4级（感觉完全正常）。

（五）反射：神经和肌肉受损时，腱反射减退或消失。

（六）营养改变：神经损伤后支配区皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩，指甲起屑呈爪状弯曲。坐骨神经损伤可致足底压迫性溃疡、冻伤。无汗或少汗区与感觉消失范围相符。出汗试验常用茚三酮指印试验：发汗后患指按于净纸，铅笔画出手指范围，纸浸茚三酮溶液后烤干，汗液含氨基酸遇茚三酮变紫色，可观察神经恢复。

（七）神经干叩击试验（Tinel征）：神经损伤或修复后，轻叩神经干，分布区出现放射痛和过电感，提示神经轴突再生但髓鞘再生慢，轴突外露。此征对诊断和判断神经再生进程有意义。

二、电生理检查 电生理检查是近50年发展的诊断技术，通过引导、放大和记录神经肌肉兴奋时的生物电变化，分析电位波形、振幅、传导速度等，判断神经肌肉状态。最初应用直流电变性反应和强度-时间曲线（时值），20世纪50年代针极肌电图开始临床应用，近年诱发电位和平均叠加技术扩大了使用范围。电生理检查分为肌电图（EMG）、神经电图和诱发电位。神经电图原理与诱发电位相同，均用脉冲电诱发神经肌肉兴奋电位，故归入诱发电位。本节分为肌电图和诱发电位两大类。

（一）肌电图检查 用同心圆针电极刺入被检肌肉，记录静止及不同程度自主收缩时的动作电位和声响变化，分析肌肉、运动终板及其支配神经的生理病理状况。

临床意义：1. 确定有无损伤及程度：完全损伤时肌肉不能自主收缩，记录不到电位，或出现纤颤电位、正锐波；部分损伤时平均时限延长，波幅及电压降低。2. 鉴别神经源性或肌源性损害：自发电位是神经源性损害的特征。3. 观察神经再生：再生早期出现低波幅多相性运动单位波，逐渐形成高电压巨大电位。定期观察可判断再生质量和进展，再生电位增多、波形渐趋正常、纤颤波减少提示预后良好。

（二）诱发电位检查 用脉冲电流刺激神经干，在相应中枢部位、支配区或神经干上记录诱发的动作电位。常用项目包括感觉神经动作电位（SNAP）、肌肉动作电位（MAP）及体感诱发电位（SEP）。运动诱发电位（MEP）是近年新技术，对诊断脑与脊髓传出通道损伤有意义。观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度。传导速度最常用，计算方法为两刺激点诱发电位潜伏期差除以距离。正常成人肘以下正中神经运动传导速度（MCV）55～65 m/s，感觉传导速度（SCV）50～60 m/s。上肢神经传导速度快于下肢，近端快于远端。SEP主要观察潜伏期，以第一个负相波峰计算，正常成人正中神经和尺神经SEP潜伏期19～20 ms，故命名为N19或N20。

临床意义：1. 神经损伤诊断：完全损伤时诱发电位呈一条直线或有少许干扰波。注意：SNAP诱发较难，阴性不一定为完全损伤；极少数完全损伤仍可诱发出MAP。部分损伤时波形改变、振幅降低、潜伏期延长或传导速度减慢。SNAP幅度小，敏感性高于MAP和SEP。神经卡压时分段测定诱发电位有定位价值。近体端神经损伤（如臂丛损伤）时，测定SEP同时测定损伤以远SNAP，可确定有无根性节前撕脱（能记录SNAP但记录不到SEP）。2. 神经再生及预后估价：神经干动作电位出现最早（家兔实验术后4周可测出），诱发肌电位出现较晚但早于临床功能恢复。前臂正中神经全断缝合术后3个月可诱发SEP，6个月出现MAP，10个月见于95%以上病人；术后8个月出现SNAP，幅度小，少数术后10年以上仍记录不到。电位出现早提示神经再生良好、预后良好。诱发电位结果与临床疗效分级基本平行，电生理恢复率随疗效分级降低而降低。感觉S2+时仅5%病人可测到SNAP，测出SNAP时感觉多在S3以上。诱发电位不能完全恢复至正常，临床疗效优良者波幅恢复约健侧65%，传导速度约80%。3. 对治疗指导意义：了解早期神经再生质量，便于及时处理；SNAP可测出而SEP测不出时确定为根性节前撕脱伤，可不作神经探查；部分损伤伴神经瘤时，如远段能记录神经动作电位或运动传导速度≥36 m/s，自行恢复率90%，不需切除吻合但需松解；脊髓探查或脊柱侧弯矫正术中SEP监护可防止脊髓损伤；临床难以判断是否需手术探查时，诱发电位有参考意义：神经缝合术后3～4月测不到SEP、术后10个月以上只能测到MAP且不能排除假象或只能测到明显不正常SEP而测不到MAP和SNAP、术后1年以上测不到SNAP且SEP潜伏期延长达4 ms以上，均为再手术探查指征。